Viene definita incontinenza urinaria qualsiasi perdita involontaria d’urina attraverso l’uretra.
L’incontinenza aumenta con l’età. Infatti, con l’invecchiamento si verificano cambiamenti strutturali pelvici e vescicali a cui si associano l’insorgenza di condizioni favorenti come il diabete mellito, accidenti cerebrovascolari, patologie respiratorie responsabili di un un tosse cronica, ecc..
Nella popolazione femminile al di sotto dei 60 anni l’incidenza del problema è di circa 11%, mentre al di sopra dei 60 anni l’incidenza va dal 37 al 47%.
Si distinguono diversi tipi d’incontinenza:
- incontinenza urinaria da sforzo
- incontinenza urinaria da urgenza
- incontinenza urinaria mista (sforzo + urgenza)
- enuresi notturna (primaria e secondaria)
L’incontinenza urinaria da sforzo, nota anche come stress incontinence, è la perdita involontaria d’urina durante lo sforzo o l’esercizio fisico secondaria all’aumento della pressione endoaddominale (starnuto, colpi di tosse ecc…) in assenza di contrazione del muscolo (detrusore) vescicale.
E’ più frequente ed esclusiva come patologia primaria nelle donne, ma può comparire anche nell’uomo in forma secondaria dopo interventi per tumore maligno della prostata o interventi disostruttivi per ipertrofia prostatica ostruttiva.

Esistono nella popolazione femminile diversi fattori di rischio:
- menopausa
- età
- parto
- gravidanza
Nella donna continente l’incremento della pressione endoaddominale si trasmette in modo uniforme su vescica, collo vescicale, uretra prossimale. Contestualmente si verifica un aumento della pressione di chiusura dell’uretra per contrazione dello sfintere.
Inoltre il collo vescicale e l’uretra hanno un integro e valido piano di appoggio sull’amaca rappresentata dalla parete vaginale anteriore.

L’insorgenza dell’incontinenza urinaria da sforzo può essere dovuta a:
- alterazione antominca: con dislocazione dell’uretra e del collo vescicale, da deficit degli elementi di supporto pelvico, frequentemente associata a prolasso genitale. In caso di ipermobilità uretrale si perde il meccanismo di trasmissione della pressione endoaddominale all’uretra e la compressione fornita dall’amaca vaginale.
- alterazione dei meccanismi sfinteriali dell’uretra: deficit sfinteriale secondario a danno miogeno e/o neurogeno. I muscoli del pavimento pelvico, i legamenti, la muscolatura liscia dello sfintere interno della donna, hanno recettori per gli estrogeni, di conseguenza la menopausa per la carenza estrogenica può favorire l’insorgenza di una incontinenza da sforzo.
Comunque per l’insorgenza della incontinenza da sforzo è sempre necessario un deficit di grado variabile della funzione di chiusura dello sfintere uretrale.

L’incontinenza urinaria da urgenza, nota anche come urge incontinence, consiste nella perdita involontaria d’urina sempre associata o immediatamente preceduta da uno stimolo minzionale non controllabile (urgenza).
E’ causata da un aumento della pressione dentro la vescica, secondaria ad una contrazione del muscolo (detrusore) vescicale non inibita che supera la pressione di chiusura dell’uretra.
Le cause dell’incontinenza da urgenza si distinguono in:
- primarie: patologia intrinseca del detrusore.
- secondarie: neuropatie come ad esempio la sclerosi multipla, infezioni, neoplasie, calcolosi vescicale, radioterapia, ostruzione della fase di svuotamento vescicale per prolasso o ipertrofia prostatica ostruttiva.
L’incontinenza urinaria mista consiste nella perdita involontaria d’urina sia sotto sforzo che sotto stimolo minzionale urgente. Si verifica per la contemporanea presenza di cause che sono responsabili di queste due forme d’incontinenza.

L’enuresi notturna è la minzione involontaria durante il sonno con almeno 3 episodi alla settimana, in bambini di almeno 5 anni, in assenza di difetti congeniti o acquisiti del sistema nervoso centrale. E’ tipica dell’infanzia, l’incidenza a 7 anni varia dal 5 al 8%. Presenta un quota di risoluzione spontanea pari al 15% anno.
Si distingue in:
- enuresi primaria: condizione in cui non si è mai raggiunto un periodo di almeno sei mesi senza senza perdita d’urina durante la notte.
- enuresi secondaria: ricomparsa dell’enuresi dopo almeno un periodo di 6 - 12 mesi in cui il bambino rimaneva asciutto.
Le cause sono:
- genetiche
- alterazione del sonno (sonno pesante)
- deficit del ritmo nictemerale dell’ormone antidiuretico (ADH) - ridotta capacità vescicale
- ritardo nella maturativo del controllo neurologico
La terapia prevede:
- terapia comportamentale: riduzione dei liquidi durante la sera e svuotamento della vescica prima di coricarsi a letto.
- allarme notturno: svegliare il bambino per urinare a orari prefissati, tecnica del condizionamento.
- somministrazione di desmopressina: analogo dell’ormone antidiuretico.
- somministrazione di antimuscarinici: per l’iperattività detrusoriale
- somministrazione antidepressivi tricicli: imipramina, solo in casi selezionati di adolescenti con enuresi persistente.

La diagnosi dell’incontinenza urinaria si basa su:
- anamnesi + esame clinico-obiettivo: valutazione del tipo d’incontinenza attraverso il colloquio con il/la paziente, valutazione del diario menzionale e del pad/test, valutazione della presenza di fattori fisiologici e/o patologici predisponenti, valutazione dello stato delle mucose vaginali, valutazione della presenza o meno di un prolasso, valutazione della mobilità uretrale, valutazione della coordinazione e della forza dei muscoli del pavimento pelvico, documentare la presenza di una fuga d’urina sotto sforzo, esame della regione gluteo-sacrale per escludere patologie neurologiche.
- diagnostica per immagini: serve a escludere o confermare la presenza di patologie associate all’incontinenza e che possono anche determinarla. Ecografia addominale - transvaginale, RM pelvica statica e dinamica.
- diagnostica strumentale: Videouretrocistoscopia digitale flessibile, Esame Urodinamico (cistomanometria + studio Pressione/Flusso).


La terapia medica per l’incontinenza da sforzo, si distingue in:
- Fiosioterapia: PFMT (pelvic floor muscose training), Biofeedback, FES.
- Farmacologica: farmaci anticolinergici (o antimuscarinici), TCA (antidepressivi triciclici: imipramina), B3 agonisti, SSRI (duloxetina), estrogeni sostitutivi.
- modificazione dello stile ed abitudini di vita: riduzione del peso corporeo, riduzione della caffeina, terapia comportamentale.
La terapia chirurgica comprende:
- sling sottomedio-uretrale: T.O.T o T.V.T. Si tratta d’interventi chirurgici mini-invasivi, dove viene posizionata una bendarella di polipropilene (sling) sotto il terzo medio dell’uretra, per impedire la discesa e l’apertura dell’uretra sotto sforzo. In pratica, sotto sforzo l’uretra viene compressa contro la bendarella rimanendo cosi chiusa. La bendarella non ha bisogno di punti d’ancoraggio in quanto il processo cicatriziale la ingloba mantenendola in sede. La percentuale di di continenza e soddisfazione della paziente a 5 anni dall’intervento è superiore al 90%. Nella T.O.T. si effettua una piccola incisione vaginale al di sotto del III medio uretrale. Si isola l’uretra dalle pareti vaginali. Si praticano due piccole incisioni sulle faccia mediale di entrambe le cosce, lateralmente alle grandi labbra, all’altea del clitoride, poi utilizzando degli appositi aghi elicoidali, si procede al posizionamento della bendarella al di sotto dell’uretra. Il posizionamento dello sling in questo modo, riproduce la disposizione del legamento uretro-pelvico. Nella T.V.T. la procedura è la medesima, ma si differenzia nel fatto che la bendarella viene fatta uscire da due piccole incisioni sovrapubiche, in modo che l’uretra resti sospesa da una forma di amaca costituita dalla stessa bendarella. il posizionamento in questo modo dello sling, riproduce la disposizione del legamento pubo-uretrale.
Bulking uretrale: nel caso di un deficit sfinterico (grave). Questa tecnica prevede, tramite l’endoscopia, l’iniezione di una sostanza volumizzante (bulking agent) sotto la mucosa uretrale in sede sfinteriale, in modo da ottenere una migliore capacità di chiusura dell’uretra. Tuttavia questa tecnica, presenta risultati transitori con la necessità di ripeterlo periodicamente, ogni 12 mesi.
- Infiltrazione endodetrusoriale di tossina botulinica A: è indicata nel trattamento dell’incontinenza urinaria da urgenza secondaria all’iperattività detrusoriale, non responsiva alla terapie medica. Di grande efficacia ma nella maggior parte dei casi l’effetto viene perso nell’arco di 8 - 12 mesi con la necessità di nuove iniezioni.
- Neuromodulazione sacrale: viene eseguita dopo accurata selezione del paziente. Attraverso l’impianto sottocutaneo di un pace-maker, permette la stimolazione con correnti a bassa intensità dei nervi sacrali coinvolti nel controllo vescicale, uretrale e del pavimento pelvico. Trova indicazione nella vescica iperattiva e urge incontinence resistente a terapia farmacologica, ritenzione urinaria funzionale, painfull bladder.
- Cistoplastica d’ampliamento videolaparoscopica HD-3D: nei casi di grave e importante riduzione della massima capacità vescicale (capacità cistometrica e compliance vescicale) dopo il fallimento dei trattamenti non invasivi.

Nell’incontinenza urinaria da sforzo maschile, le opzioni chirurgiche disponibili sono:
- posizionamento di sling bulbouretrale: intervento chirurgico mini-invasivo per il trattamento dell’incontinenza urinaria da sforzo maschile moderata o lieve. La rete in polipropilene crea un supporto posteriore all’uretra sfinteriale e il riposizionamento intrapelvico dello sfintere stesso grazie all’innalzamento del centro tendineo del perineo, quindi ottimizzando la funzione sfinteriale. Il tasso di successo a 5 anni va dal 75 al 85-90% circa, ma presenta un minor rischio di reintervento rispetto allo sfintere artificiale.
- posizionamento di sfintere artificiale: rappresenta accora il gold-standard per il trattamento della grave (completa) incontinenza urinaria da sforzo nel maschio secondaria a deficit sfinteriale dopo intervento di prostatectomia radicale. Può costituire il primo approccio chirurgico oppure il secondo approccio dopo il fallimento di altre procedure chirurgiche. A fronte dell’elevato grado di soddisfazione pari a circa 87-95%, questo trattamento presenta un rischio di revisione per guasto meccanico, infezione o erosione pari a circa il 25% nell’arco di 10 anni. Lo sfintere artificiale è composto da una cuffia posta intorno all’uretra bulbare, che viene collegata ad un serbatoio che viene posizionato in sede retropubica latero-vescicale e a una pompa di attivazione per sgonfiare e gonfiare la cuffia che viene posizionata nello scroto. La cuffia parauretale rimane normalmente chiusa per garantire la continenza. Quando il paziente desidera urinare, mediante la pompa di attivazione farà svuotare la cuffia mandando il liquido nel serbatoio. Dopo, circa tre minuti, il liquido defluisce automaticamente e spontaneamente defluisce dal serbatoio nella cuffia richiudendo l’uretra.