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Nel prolasso pelvico femminile, la tecnica chirurgica mini-invasiva Videolaparoscopica HD-3D della Colpopromontofissazione, consente di correggere contestualmente i difetti di tutti e tre i compartimenti della piccola pelvi potenzialmente responsabili del prolasso, riposizionando i diversi organi nel rispetto delle loro relazioni anatomiche:
- Compartimento anteriore: cistocele (prolasso della vescica)
- Compartimento posteriore: rettocele (prolasso del retto)
- Compartimento superiore: isterocele (prolasso dell’utero quando ancora presente), enterocele (prolasso cupola vaginale/intestino quando l’utero è assente in quanto precedentemente rimosso).
Questa tecnica permette di conservare la normale capacità funzionale della vagina, con preservazione di una attività sessuale soddisfacente, a differenza delle tecniche chirurgiche che utilizzano la via vaginale per correggere il prolasso, dove esiste un discreto rischio che possa svilupparsi dopo l’intervento una stenosi cicatriziale del lume vaginale.
C’è la preservazione o la correzione se presente della continenza urinaria e la preservazione della continenza anale.
La Colpopromotofissazione Videolaparoscopica HD-3D fornisce eccellenti risultati anatomo-funzionali. Dati scientifici sostengono che utilizzando questa tecnica non si verifica nel tempo recidiva di prolasso nel 95 - 97 % delle pazienti.
Questa tecnica chirurgica essendo eseguita in Videolaparoscopia HD-3D, possiede tutti i vantaggi della mini-invasività rispetto alla chirurgia addominale tradizionale aperta:
- un tempo di degenza nella struttura sanitaria più breve.
- un recupero più rapido delle funzioni corporee, di conseguenza una convalescenza più breve
- una tecnica chirurgica assolutamente più precisa e meticolosa, in pratica una micro-chirurgia, grazie alla telecamera ad alta definizione (HD) che proietta su un monitor immagini del campo chirurgico che sono venti - trenta volte più grandi e dettagliate rispetto alla normale vista umana e grazie alla ricostruzione visiva tridimensionale (3D) che permette di operare utilizzando i tre piani spazio-visivi.
- un dolore postoperatorio ridotto e spesso assente, di conseguenza un minor utilizzo di analgesici.
- un più basso rischio di sanguinamento durante l’intervento e nel decorso postoperatorio, quindi una netta riduzione della necessità di emotrasfusioni.
- un rischio ridotto di infezioni essendo una chirurgia eseguita “al chiuso” cioè senza ampie incisioni chirurgiche di apertura.
- assenza di estese cicatrici chirurgiche che si traduce non solo in un miglior risultato estetico, ma anche in un rischio estremamente ridotto di cedimenti della ferita con formazione di ernie addominali definiti laparoceli.

INDICAZIONE ALL’INTERVENTO :

Qualsiasi discesa di uno o più di uno dei tre compartimenti della piccola pelvi, responsabile del prolasso.

CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE E RELATIVE ALL’INTERVENTO:

- controindicazioni anestesiologiche (assolute)
- Precedenti interventi chirurgici addomino-pelvici (relativa)
- Obesità (relativa)
- Gravissima obesità (assoluta).
- Importanti comorbidità cardiovascolari (relativa o assoluta)
- Importanti comorbidità respiratorie (relativa o assoluta)

ALCUNE INDICAZIONI RIGUARDO LA PREPARAZIONE DELLA PAZIENTE CHE SI SOTTOPONE ALL’INTERVENTO DI COLPOPROMONTOFISSAZIONE VIDEOLAPAROSCOPICA HD-3D:

- Preparazione dell’intestino il giorno prima dell’intervento.
- Digiuno dalla mezzanotte del giorno dell’intervento.
- Ricovero la mattina dell’intervento.
- Prima di salire in sala operatoria controllo depilazione e posizionamento delle calze compressive per la tromboprofilassi venosa profonda.
- Somministrazione copertura antibiotica ad ampio spettro.
- Dopo l’induzione dell’anestesia generale posizionamento del catetere vescicale sterile.

ALCUNI PASSI TECNICI DELL’INTERVENTO:

- Creazione del pneumoperitoneo e posizionamento del trocar ottico e dei tre trocar operativi per i microstrumenti laparoscopici
- Posizionamento del letto operatorio in Trendelenburg.
- Spostamento del colon sigmoideo verso la parete laterale sinistra dell’addome e spostamento dell’utero, quando presente, verso la parete anteriore dell’addome in modo da visualizzare il cavo di Douglas.
- Spostamento delle anse intestinali al di fuori della piccola pelvi.
- Apertura dello spazio retro-peritoneale a livello del promontorio sacrale.
- L’apertura viene continuata fino al legamento utero-sacrale.
- Solo se esiste l’indicazione clinica, si può eseguire una isterectomia sub-totale.
- Viene aperto il cavo di Douglas con una incisione semilunare, liberando e visualizzando i muscoli elevatori dell’ano e la parete vaginale posteriore. Una valva vaginale è necessaria per sollevare il fornice vaginale posteriore e facilitare la dissezione.
- Introdotta la protesi posteriore, questa viene fissata con punti non riassorbibili sui muscoli elevatori dell’anno, passando al di sopra del retto, e viene fissata sulla parete vaginale posteriore.
- Si esegue una culdoplastica secondo McCall. La sutura avvicina entrambi i legamenti utero-sacrali, rinforzando il cavo di Douglas. Questo ripristina la normale relazione anatomica fra retto e vagina.
- Incisione del peritoneo e sviluppo dello spazio vescico-vaginale, utilizzando la valva che stira la parete vaginale anteriore.
- La seconda protesi viene introdotta e fissata con punti non riassorbibili alla parete vaginale anteriore. Se l’utero è presente, la protesi viene anche fissata a livello della cervice uterina sempre con punti non riassorbibili.
- La parte finale della seconda protesi viene fatta passare posteriormente attraverso un buco nel legamento largo di destra dell’utero.
- Entrambe le estremità terminali delle due protesi, vengono fissate con punti non riassorbibili in tensione libera sul promontorio sacrale.
- Si esegue con sutura continua la retroperitonealizzazione.

DECORSO POSTOPERATORIO:

- la mattina successiva all’intervento, la paziente viene fatta scendere dal letto e recupera una mobilizzazione attiva. Inizia una alimentazione regolare.
- Termina i liquidi postoperatori e segue la terapia orale secondo il protocollo medico.
- Continua la tromboprofilassi venosa profonda.
- In seconda giornata postoperatoria, viene rimosso il catetere vescicale.
- In terza giornata postoperatoria se la minzione e l’alvo sono regolari, la paziente viene dimessa.

POSSIBILI COMPLICANZE DELLA COLPOPROMONTOFISSAZIONE VIDEOLAPAROSCOPICA HD-3D:

Si distinguono in complicanze intra-operatorie (durante l’intervento) e post-operatorie (durante la degenza ospedaliera o al domicilio della paziente).
In seguito al miglioramento e all’evoluzione delle terapia medica pre-operatoria e post-operatoria, delle tecniche anestesiologiche e chirurgiche, la percentuale statistica di rischio di mortalità inerente la procedura si è abbassata ad un valore inferiore al 1 %.

COMPLICANZE INTRA-OPERATORIE:

- Complicazioni inerenti all’anestesia: < 1%
- Embolia polmonare gassosa: < 0,1%
- Complicanze cardiorespiratorie: 0,7 - 2,5 %
- Complicanze gastroenteriche: 0,01 - 0,5 %
- Sindrome compartimentale con rabdomiolisi: < 0,1 %
- Neuroprassia arti inferiori: < 0,1 %
- Lesioni vascolari inerenti l’accesso laparoscopico: < 0,1%
- Lesioni vascolari: < 0,1 %
- Lesioni del retto: 0,04 %
- Lezioni viscerali: < 0,1 %
- Lesioni ureterali: < 0,1 %
- Lesioni vescicali: 0,1 - 2 %
- Lesioni vaginali: 0,4 %
- Emorragia: < 0,1 %
- Lesioni accidentali del nervo otturatorio: < 0,1 %
- Piccole ernie di parete a livello dei punti di entrata dei trocar: <0,1 %

COMPLICANZE POST-OPERATORIE:

- Trombosi venosa profonda: 0,1 - 1 %
- Anemia post-operatoria con trasfusione di sangue: < 0,1 %
- Complicanze Mediche (infarto miocardio, cerebrovasculopatie acute, tromboembolia polmonare, polmonite, infezioni, sepsi, insufficienza respiratoria, insufficienza renale acuta - cronica, pielonefrite acuta, enterocolite da Clostridium difficilis, disturbi metabolici, disturbi cognitivi, ecc….): 0,5 - 1%
- Spandimento urinoso dalla vescica: < 0,1%
- Colica renale per dilatazione via urinaria superiore secondaria a ostruzione ureterale: < 0,1%
- Incontinenza urinaria da sforzo insorta dopo l’intervento: 10 %
- Sindrome della vescica iperattiva: 0,1 - 2 %
- Dispareunia: 7.8 %
- Disfunzione intestinale : costipazione (più frequente), fastidio o dolore anale (meno frequente): 9.8 %
- Erosione o estrusione del mesh (protesi): 0,8 - 9 %
- Retrazione del mesh: 3 - 11 %
- Recidiva di prolasso: 3 - 5 %

A volte la risoluzione della complicanza prevede un re-intervento nel 0,5 - 1 % dei casi.

Nel caso di comparsa di una incontinenza urinaria da sforzo dopo l’intervento, prima non presente, questa può essere risolta tramite il posizionamento di uno sling uretrale trans-otturatorio (T.O.T.) che richiede un ricovero di 24 ore.
Nel caso di comparsa di una sintomatologia minzionale secondaria alla sindrome della vescica iperattiva, questa viene trattata farmacologicamente con miorilassanti e/o anticolinergici per via orale.
Nel caso di comparsa di costipazione, fastidio e/o dolore anale, dispareunia, in genere questi disturbi scompaiono nell’arco di sei mesi dall’intervento.

CONSIGLI DATI ALLA PAZIENTE ALLA DIMISSIONE:

- Attenersi scrupolosamente alla indicazioni terapeutiche indicate sul foglio di dimissione.
- Per 30 giorni vita regolare ma senza sforzi fisici intensi e prolungati.
- Astenersi dall’attività sessuale per 30 giorni.
- Non effettuare lunghi viaggi in macchina o in treno o in aereo per 30 giorni.
- Non usare bicicletta o moto per 30 giorni.
- Alimentazione regolare.
- Mantenere un alvo regolare e non stitico. Se necessario aiutarsi con le 10 erbe, levolac sciroppo, ecc…