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Nefroureterectomia transperitoneale
La Nefroureterectomia rappresenta la terapia Gold Standard per il Carcinoma a cellule transizionali dell’apparato urinario superiore (calici renali - pelvi renale - uretere).
I vantaggi che la tecnica chirurgica mini-invasiva VideoLaparoscopica HD-3D porta al paziente sono:
- un tempo di degenza nella struttura sanitaria più breve.
- un recupero più rapido delle funzioni corporee, di conseguenza una convalescenza più breve
- una tecnica chirurgica assolutamente più precisa e meticolosa, in pratica una micro-chirurgia, grazie alla telecamera ad alta definizione (HD) che proietta su un monitor immagini del campo chirurgico che sono venti - trenta volte più grandi e dettagliate rispetto alla normale vista umana e grazie alla ricostruzione visiva tridimensionale (3D) che permette di operare utilizzando i tre piani spazio-visivi.
- un dolore postoperatorio ridotto e spesso assente, di conseguenza un minor utilizzo di analgesici.
- un più basso rischio di sanguinamento durante l’intervento e nel decorso postoperatorio, quindi una netta riduzione della necessità di emotrasfusioni.
- un rischio ridotto di infezioni essendo una chirurgia eseguita “al chiuso” cioè senza ampie incisioni chirurgiche di apertura.
- assenza di ampie cicatrici chirurgiche che si traduce non solo in un miglior risultato cosmetico-estetico, ma anche in un rischio estremamente ridotto di cedimenti della ferita con formazione di ernie addominali definiti laparoceli.
La Nefroureterectomia VideoLaparoscopica HD-3D presenta un tempo iniziale endoscopico trans-uretrale di coagulazione/chisura dell’ostio ureterale e mobilizzazione, tramite incisione circolare, del tratto di uretere che decorre nello spessore della parete vescicale (uretere intramurale).
L’intervento VideoLaparoscopico HD-3D viene effettuato per via trans-peritoneale, cioè passando anteriormente dalla parete addominale attraverso la cavità peritoneale che contiene l’intestino, in quanto è necessaria la mobilizzazione oltre al rene, di tutto l’uretere, compreso il suo tratto intramurale nella vescica con il suo ostio corrispondente. Questa manovra non può essere eseguita con tecnica totalmente VideoLaparoscopica, se si accede al rene e all’uretere prossimale utilizzando la via retroperitoneale (passando dal fianco).
INDICAZIONI ALLA NEFROURETERECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA HD-3D:
- Carcinoma a cellule tradizionali del tratto urinario superiore.
- Nefropatia da reflusso non funzionante, in questo caso si può anche utilizzare la via retroperitoneale (passando dal fianco).
CONTROINDICAZIONI RELATIVE O ASSOLUTE ALLA NEFROURETERECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA HD-3D:
- Controindicazioni anestesiologiche (assolute)
- Precedente radiazione pelvica o precedente chirurgia addomino-pelvica (relativa)
- Infezioni della parete addominale (relativa)
- Aneurisma dell’aorta addominale (relativa)
- Gravi e importanti comorbidità cardio-vascolari (relative / assolute)
- Gravi e importanti comorbidità respiratorie (relative /assolute)
ALCUNE INDICAZIONI RIGUARDO ALLA PREPARAZIONE PER IL PAZIENTE OPERATO DI NEFROURETERECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA HD-3D:
- Preparazione intestinale il giorno prima della chirurgia, dieta liquida.
- Copertura con antibiotico-terapia ad ampio spettro
- Tromboprofilassi con calze elastiche compressive ed eparina a basso peso molecolare
- Posizionamento sul letto operatorio del catetere vescicale dopo induzione dell’anestesia
- Dove indicato, posizionamento sul letto operatorio dopo induzione anestesia sondino nasogastrico
PRINCIPALI PASSI DELLA NEFROURETERECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA HD-3D:
- Si effettua il tempo endoscopico transuretrale: valutazione cistoscopia della vescica, completa coagulazione/chiusura dell’ostio ureterale, incisione circolare dell’uretere intramurale nello spessore della parete vescicale tramite ansa di Collins, fino a raggiungere la parte più esterna della parete vescicale senza staccare completamente l’uretere.
- Dopo aver posizionato i trocar operativi per via trans-peritoneale, si esegue incisione laterocolica lungo la linea bianca di Toldt, con successiva mobilizzazione mediale del colon.
- Identificazione del muscolo psoas e mobilizzazione dell’uretere distale verso la vescica.
- L’uretere viene chiuso distalmente tramite clip un po’ prima della sua inserzione nella parete vescicale.
- Si incide la parete della vescica fino al completo distacco dell’uretere intramurale compreso il suo ostio precedentemente coagulato e chiuso.
- Chiusura della breccia della parete vescicale tramite sutura continua a tutto spessore.
- Distensione vescicale tramite infusione di fisiologica per controllare la tenuta stagna della vescica.
- Sezione della flessura colica e anche del legamento splenocolico o epatocolico per una maggior mobilizzazione mediale del colon.
- Manovra di koch sul lato destro per mobilizzare il duodeno e visualizzare la vena cava inferiore.
- Mobilizzazione dell’uretere prossimale lungo la fascia dello psoas, verso il polo inferiore del rene, la pelvi renale e il peduncolo vascolare del rene.
- Identificazione della vena gonadica che sul lato destro entro direttamente nella vena cava inferiore, sul lato sinistro entra direttamente nella vena renale.
- Isolamento dell’arteria renale, sua chiusura tramite clips e sua sezione tramite forbici, previa mobilizzazione della vena renale.
- Isolamento della vena renale, sua chiusura e sezione tramite clip e forbici o tramite Endo-Gia vascolare.
- Completa mobilizzazione del rene dalle adesioni peritoneali circostanti.
- Il Blocco costituito da rene + uretere con l’ostio ureterale viene posizionato all’interno di una endo-bag ed estratto attraverso un’ampliamento di una breccia cutanea sede di un trocar.
- Posizionamento di due drenaggi a caduta, uno nella loggia renale e uno para vescicale in prossimità delle sutura di chiusura della breccia vescicale.
- Rimozione dei trocar ottico ed operativi.
- Chiusura delle brecce cutanee.
TRATTAMENTO POST-OPERATORIO:
- Mobilizzazione attiva del paziente dalla mattina successiva dell’intervento.
- Alimentazione progressiva e libera dal giorno successivo all’intervento.
- Il giorno successivo all’intervento, sospensione dei liquidi postoperatori.
- Inizio della terapia orale secondo il protocollo di cura.
- Continuazione della terapia per la profilassi della trombosi venosa profonda.
- Rimozione del drenaggio posizionato in loggia renale quando resta vuoto per 24 ore (in genere 2 - 3 giornata postoperatoria)
- In 6 giornata postoperatoria conferma dell’integrità vescicale tramite cistografia e rimozione del catetere vescicale.
- In 7 giornata postoperatoria, rimozione del drenaggio para vescicale e dimissione del paziente.
- Alternativa è dimettere il paziente con il catetere vescicale in sede raccordato al sacchetto raccolta urine tipo cosciale in 4-5 giornata postoperatoria e programmare per i giorni successivi la rimozione del catetere presso ambulatorio urologico.
POSSIBILI COMPLICANZE DELLA NEFRECTOMIA RETRO-PERITONEALE VIDEOLAPAROSCOPICA HD-3D:
Si distinguono in complicanze intra-operatorie (durante l’intervento) e post-operatorie (durante la degenza ospedaliera o al domicilio della paziente).
In seguito al miglioramento e all’evoluzione delle terapia medica pre-operatoria e post-operatoria, delle tecniche anestesiologiche e chirurgiche, la percentuale statistica di rischio di mortalità inerente la procedura si è abbassata ad un valore inferiore al 1 %.
COMPLICANZE INTRA-OPERATORIE:
- Complicazioni inerenti all’anestesia: < 1%
- Embolia polmonare gassosa: < 0,1%
- Complicanze cardiorespiratorie: 0,7 - 2,5 %
- Complicanze gastroenteriche: 0,01 - 0,5 %
- Complicanze funzionalità renale: 0,01 - 0,5 %
- Sindrome compartimentale con rabdomiolisi: < 0,1 %
- Neuroprassia arti: < 0,1 %
- Lesioni vascolari inerenti l’accesso laparoscopico: 0,09 - 0,2 %
- Lesioni vascolari: 0,9 - 1,6 %
- Emorragia: 0,05 - 2,3 %
- Conversione della procedura videolaparoscopica HD-3D in chirurgia aperta: < 0,1 - 1 %
- Lesioni viscerali: 0,1 - 0,2 %
- Piccole ernie di parete a livello dei punti di entrata dei trocar: 0,056 - 0,1 %
COMPLICANZE POST-OPERATORIE:
- Trombosi venosa profonda: 0,5 - 1 %
- Anemia post-operatoria con trasfusione di sangue: < 0,1 - 1,7 %
- Emorragia nell’immediato decorso postoperatorio che richiede un re intervento: 0,1 - 2,7 %
- Complicanze viscerali: 0,01 - 0,5 %
- Complicanze Mediche (infarto miocardio, cerebrovasculopatie acute, tromboembolia polmonare, polmonite, infezioni, sepsi, insufficienza respiratoria, insufficienza renale acuta - cronica, pielonefrite acuta, enterocolite da Clostridium difficilis, disturbi metabolici, disturbi cognitivi, ecc….): 0,5 - 1%
A volte la risoluzione della complicanza può essere di tipo conservativo altre volte richiede un re-intervento.
Dopo l’intervento si avrà un referto istologico definitivo.
In base all’esito del referto istologico, verrà deciso il successivo Follow-up sia per quanto riguarda la cadenza periodica degli esami di controllo da effettuare sia per quanto riguarda l’eventuale necessità di una terapia adiuvante postoperatoria.
In questo caso, ci si dovrà avvalere della consulenza e collaborazione di Specialisti in Oncologia.
Se Il referto istologico definitivo confermerà che la patologia tumorale è confinata all’apparato urinario superiore, il paziente sarà sottoposto ad una vigile sorveglianza basata sulla esecuzione periodica di esami ematochimici, urinari, radiologici (Tac addome - Tac Torace - Ecografie) e sulla cistoscopia.
La sorveglianza sarà più stretta nei primi 5 anni, ma avrà almeno una durata di 10 anni.
CONSIGLI ED INDICAZIONI PER IL PAZIENTE ALLA DIMISSIONE:
Nei primi 30 - 40 giorni dopo l’intervento, si consiglia un vita regolare ma priva di sforzi fisici intensi e prolungati.
Si sconsigliano nei primi 30 - 40 giorni dopo l’intervento, lunghi viaggi in macchina o in treno o i aereo, l’utilizzo della moto e della bicicletta.
Alimentazione libera.
Attenersi scrupolosamente alle indicazioni scritte sul foglio di dimissione ospedaliera.
I vantaggi che la tecnica chirurgica mini-invasiva VideoLaparoscopica HD-3D porta al paziente sono:
- un tempo di degenza nella struttura sanitaria più breve.
- un recupero più rapido delle funzioni corporee, di conseguenza una convalescenza più breve
- una tecnica chirurgica assolutamente più precisa e meticolosa, in pratica una micro-chirurgia, grazie alla telecamera ad alta definizione (HD) che proietta su un monitor immagini del campo chirurgico che sono venti - trenta volte più grandi e dettagliate rispetto alla normale vista umana e grazie alla ricostruzione visiva tridimensionale (3D) che permette di operare utilizzando i tre piani spazio-visivi.
- un dolore postoperatorio ridotto e spesso assente, di conseguenza un minor utilizzo di analgesici.
- un più basso rischio di sanguinamento durante l’intervento e nel decorso postoperatorio, quindi una netta riduzione della necessità di emotrasfusioni.
- un rischio ridotto di infezioni essendo una chirurgia eseguita “al chiuso” cioè senza ampie incisioni chirurgiche di apertura.
- assenza di ampie cicatrici chirurgiche che si traduce non solo in un miglior risultato cosmetico-estetico, ma anche in un rischio estremamente ridotto di cedimenti della ferita con formazione di ernie addominali definiti laparoceli.
La Nefroureterectomia VideoLaparoscopica HD-3D presenta un tempo iniziale endoscopico trans-uretrale di coagulazione/chisura dell’ostio ureterale e mobilizzazione, tramite incisione circolare, del tratto di uretere che decorre nello spessore della parete vescicale (uretere intramurale).
L’intervento VideoLaparoscopico HD-3D viene effettuato per via trans-peritoneale, cioè passando anteriormente dalla parete addominale attraverso la cavità peritoneale che contiene l’intestino, in quanto è necessaria la mobilizzazione oltre al rene, di tutto l’uretere, compreso il suo tratto intramurale nella vescica con il suo ostio corrispondente. Questa manovra non può essere eseguita con tecnica totalmente VideoLaparoscopica, se si accede al rene e all’uretere prossimale utilizzando la via retroperitoneale (passando dal fianco).
INDICAZIONI ALLA NEFROURETERECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA HD-3D:
- Carcinoma a cellule tradizionali del tratto urinario superiore.
- Nefropatia da reflusso non funzionante, in questo caso si può anche utilizzare la via retroperitoneale (passando dal fianco).
CONTROINDICAZIONI RELATIVE O ASSOLUTE ALLA NEFROURETERECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA HD-3D:
- Controindicazioni anestesiologiche (assolute)
- Precedente radiazione pelvica o precedente chirurgia addomino-pelvica (relativa)
- Infezioni della parete addominale (relativa)
- Aneurisma dell’aorta addominale (relativa)
- Gravi e importanti comorbidità cardio-vascolari (relative / assolute)
- Gravi e importanti comorbidità respiratorie (relative /assolute)
ALCUNE INDICAZIONI RIGUARDO ALLA PREPARAZIONE PER IL PAZIENTE OPERATO DI NEFROURETERECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA HD-3D:
- Preparazione intestinale il giorno prima della chirurgia, dieta liquida.
- Copertura con antibiotico-terapia ad ampio spettro
- Tromboprofilassi con calze elastiche compressive ed eparina a basso peso molecolare
- Posizionamento sul letto operatorio del catetere vescicale dopo induzione dell’anestesia
- Dove indicato, posizionamento sul letto operatorio dopo induzione anestesia sondino nasogastrico
PRINCIPALI PASSI DELLA NEFROURETERECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA HD-3D:
- Si effettua il tempo endoscopico transuretrale: valutazione cistoscopia della vescica, completa coagulazione/chiusura dell’ostio ureterale, incisione circolare dell’uretere intramurale nello spessore della parete vescicale tramite ansa di Collins, fino a raggiungere la parte più esterna della parete vescicale senza staccare completamente l’uretere.
- Dopo aver posizionato i trocar operativi per via trans-peritoneale, si esegue incisione laterocolica lungo la linea bianca di Toldt, con successiva mobilizzazione mediale del colon.
- Identificazione del muscolo psoas e mobilizzazione dell’uretere distale verso la vescica.
- L’uretere viene chiuso distalmente tramite clip un po’ prima della sua inserzione nella parete vescicale.
- Si incide la parete della vescica fino al completo distacco dell’uretere intramurale compreso il suo ostio precedentemente coagulato e chiuso.
- Chiusura della breccia della parete vescicale tramite sutura continua a tutto spessore.
- Distensione vescicale tramite infusione di fisiologica per controllare la tenuta stagna della vescica.
- Sezione della flessura colica e anche del legamento splenocolico o epatocolico per una maggior mobilizzazione mediale del colon.
- Manovra di koch sul lato destro per mobilizzare il duodeno e visualizzare la vena cava inferiore.
- Mobilizzazione dell’uretere prossimale lungo la fascia dello psoas, verso il polo inferiore del rene, la pelvi renale e il peduncolo vascolare del rene.
- Identificazione della vena gonadica che sul lato destro entro direttamente nella vena cava inferiore, sul lato sinistro entra direttamente nella vena renale.
- Isolamento dell’arteria renale, sua chiusura tramite clips e sua sezione tramite forbici, previa mobilizzazione della vena renale.
- Isolamento della vena renale, sua chiusura e sezione tramite clip e forbici o tramite Endo-Gia vascolare.
- Completa mobilizzazione del rene dalle adesioni peritoneali circostanti.
- Il Blocco costituito da rene + uretere con l’ostio ureterale viene posizionato all’interno di una endo-bag ed estratto attraverso un’ampliamento di una breccia cutanea sede di un trocar.
- Posizionamento di due drenaggi a caduta, uno nella loggia renale e uno para vescicale in prossimità delle sutura di chiusura della breccia vescicale.
- Rimozione dei trocar ottico ed operativi.
- Chiusura delle brecce cutanee.
TRATTAMENTO POST-OPERATORIO:
- Mobilizzazione attiva del paziente dalla mattina successiva dell’intervento.
- Alimentazione progressiva e libera dal giorno successivo all’intervento.
- Il giorno successivo all’intervento, sospensione dei liquidi postoperatori.
- Inizio della terapia orale secondo il protocollo di cura.
- Continuazione della terapia per la profilassi della trombosi venosa profonda.
- Rimozione del drenaggio posizionato in loggia renale quando resta vuoto per 24 ore (in genere 2 - 3 giornata postoperatoria)
- In 6 giornata postoperatoria conferma dell’integrità vescicale tramite cistografia e rimozione del catetere vescicale.
- In 7 giornata postoperatoria, rimozione del drenaggio para vescicale e dimissione del paziente.
- Alternativa è dimettere il paziente con il catetere vescicale in sede raccordato al sacchetto raccolta urine tipo cosciale in 4-5 giornata postoperatoria e programmare per i giorni successivi la rimozione del catetere presso ambulatorio urologico.
POSSIBILI COMPLICANZE DELLA NEFRECTOMIA RETRO-PERITONEALE VIDEOLAPAROSCOPICA HD-3D:
Si distinguono in complicanze intra-operatorie (durante l’intervento) e post-operatorie (durante la degenza ospedaliera o al domicilio della paziente).
In seguito al miglioramento e all’evoluzione delle terapia medica pre-operatoria e post-operatoria, delle tecniche anestesiologiche e chirurgiche, la percentuale statistica di rischio di mortalità inerente la procedura si è abbassata ad un valore inferiore al 1 %.
COMPLICANZE INTRA-OPERATORIE:
- Complicazioni inerenti all’anestesia: < 1%
- Embolia polmonare gassosa: < 0,1%
- Complicanze cardiorespiratorie: 0,7 - 2,5 %
- Complicanze gastroenteriche: 0,01 - 0,5 %
- Complicanze funzionalità renale: 0,01 - 0,5 %
- Sindrome compartimentale con rabdomiolisi: < 0,1 %
- Neuroprassia arti: < 0,1 %
- Lesioni vascolari inerenti l’accesso laparoscopico: 0,09 - 0,2 %
- Lesioni vascolari: 0,9 - 1,6 %
- Emorragia: 0,05 - 2,3 %
- Conversione della procedura videolaparoscopica HD-3D in chirurgia aperta: < 0,1 - 1 %
- Lesioni viscerali: 0,1 - 0,2 %
- Piccole ernie di parete a livello dei punti di entrata dei trocar: 0,056 - 0,1 %
COMPLICANZE POST-OPERATORIE:
- Trombosi venosa profonda: 0,5 - 1 %
- Anemia post-operatoria con trasfusione di sangue: < 0,1 - 1,7 %
- Emorragia nell’immediato decorso postoperatorio che richiede un re intervento: 0,1 - 2,7 %
- Complicanze viscerali: 0,01 - 0,5 %
- Complicanze Mediche (infarto miocardio, cerebrovasculopatie acute, tromboembolia polmonare, polmonite, infezioni, sepsi, insufficienza respiratoria, insufficienza renale acuta - cronica, pielonefrite acuta, enterocolite da Clostridium difficilis, disturbi metabolici, disturbi cognitivi, ecc….): 0,5 - 1%
A volte la risoluzione della complicanza può essere di tipo conservativo altre volte richiede un re-intervento.
Dopo l’intervento si avrà un referto istologico definitivo.
In base all’esito del referto istologico, verrà deciso il successivo Follow-up sia per quanto riguarda la cadenza periodica degli esami di controllo da effettuare sia per quanto riguarda l’eventuale necessità di una terapia adiuvante postoperatoria.
In questo caso, ci si dovrà avvalere della consulenza e collaborazione di Specialisti in Oncologia.
Se Il referto istologico definitivo confermerà che la patologia tumorale è confinata all’apparato urinario superiore, il paziente sarà sottoposto ad una vigile sorveglianza basata sulla esecuzione periodica di esami ematochimici, urinari, radiologici (Tac addome - Tac Torace - Ecografie) e sulla cistoscopia.
La sorveglianza sarà più stretta nei primi 5 anni, ma avrà almeno una durata di 10 anni.
CONSIGLI ED INDICAZIONI PER IL PAZIENTE ALLA DIMISSIONE:
Nei primi 30 - 40 giorni dopo l’intervento, si consiglia un vita regolare ma priva di sforzi fisici intensi e prolungati.
Si sconsigliano nei primi 30 - 40 giorni dopo l’intervento, lunghi viaggi in macchina o in treno o i aereo, l’utilizzo della moto e della bicicletta.
Alimentazione libera.
Attenersi scrupolosamente alle indicazioni scritte sul foglio di dimissione ospedaliera.
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