Il tumore dell’alta via escretrice urinaria (UUT - TCC) presenta caratteristiche simili a quello della vescica, perché originano dallo stesso tipo di epitelio: urotelio.
Rappresenta il 5-10% di tutti i tumori ad interessamento renale e il 5-6% di tutti i tumori uroteliali.
Quelli localizzati nell’uretere sono molto meno frequenti di quelli localizzati nella pelvi e nei calici renali.
La patologia quando è localizzata nell’uretere, si riscontra nell’uretere terminale nel 70% dei casi, nell’uretere medio nel 25% dei casi e nell’uretere prossimale nel 5% dei casi.
Ha un picco d’incidenza intorno ai 60 anni e colpisce più frequentemente il sesso maschile rispetto al femminile.

I principali fattori di rischio sono:
- fumo di sigaretta,
- abuso di analgesici,
- fattori occupazionali
- ciclofosfamide
- abuso di caffè
- urolitiasi
- infezioni urinarie croniche.
Possono avere sviluppo multifocale, omolaterale nel 27-36% dei casi, bilaterale nel 2-8% dei casi. Spesso sono associati a tumori della vescica.
L’associazione può essere sincrona nel 1-20% dei casi o metacrona, con sviluppo della neoplasia dell’alta via urinaria dopo tumore vescicale nel 2-3% dei casi e sviluppo del tumore vescicale dopo diagnosi di tumore dell’alta via escretrice nel 20-50% dei casi.

Il tumore dell’alta via escretrice si distingue in:
- tumori a cellule transizionali (90%)
- carcinomi squamosi (0,7 - 7%)
- adenocarcinoma (<1% ) papillomi invertiti(<1% )
- sarcomi (<1%)
La stadiazione (staging) e il grado di aggressività (grading) avviene in base alle classificazioni TNM e WHO 2004/Mostofi 1997.

I sintomi più frequenti del tumore dell’alta via escretrice urinaria sono:
- macroematuria (80%)
- dolore al fianco ((15%)
Nel 5% dei casi viene fatta diagnosi incidentale del tumore nel corso di una ecografia effettuata per altre ragioni.
L’ecografia rappresenta la prima indagine diagnostica (I livello). L’esame di riferimento è una UroTC con mezzo di contrasto. La UroRM ha una sensibilità e specificità paragonabile alla UroTC.
Quando la UroTC non fornisce una diagnosi certa, la Videoureterorenoscopia digitale flessibile con biopsia (esame di III livello) consente una diagnosi definitiva.
Il citologico urinario su tre campioni, possiede una elevata specificità (>90%) ma una bassa sensibilità (<50%) nell’individuare le neoplasie di basso grado.
E’ indicata anche una cistoscopia digitale flessibile visto l’elevata incidenza di tumori della vescica sincroni o metacroni.
La terapia del tumore dell’alta via escretrice urinaria è di tipo chirurgico Mini-Invasivo o tradizionale aperta.
In caso di tumori di basso grado e stadio, l’intervento può essere conservativo.
L’indicazione elettiva ad un trattamento chirurgico conservativo si verifica anche in presenza di una neoplasia di alto grado, nei pazienti monorene, con insufficienza renale e nelle lesioni bilaterali.

Se il tumore di basso grado e stadio, interessa solo il calice di un polo renale si potrà eseguire una Nefrectomia parziale VideoLaparoscopica HD-3D Retroperitoneale (passando dal fianco) o transperitoneale (passsando anteriormente dalla parete addominale).
Se il tumore interessa l’uretere si può eseguire una Ureterectomia segmentarla VideoLaparoscopica HD-3D che in base ai dati scientifici da risultati di sopravvivenza paragonabili all’asportazione radicale di rene e uretere. Contestualmente, sempre con tecnica VideoLaparoscopica HD-3D, all’asportazione del tratto di uretere interessato dalla patologia, si procede alla ricostruzione della via escretrice o con una anastomosi uretero-ureterale, se il tratto di uretere rimosso è breve, oppure se il tratto di uretere asportato è più lungo, con una tubularizzazione della vescica secondo Casati-Boari.
Tuttavia, a oggi, il Trattamento Gold-Standard del tumore dell’alta via escretrice urinaria, resta la Nefroureterectomia radicale VideoLaparoscopica HD-3D con asportazione dell’ostio ureterale (asportazione del rene + uretere con il suo ostio), a causa del tasso di recidiva nell’uretere distale residuo (16-58%) e di multifocalità omolaterale della patologia (27-36%), come pure la bassa incidenza di tumori bilaterali (2-4%).
Inoltre la nefroureterectomia radicale semplifica il successivo Follo-Up.

Nei tumori di alto grado e stadio è consigliata durante l’intervento radicale l’associazione di linfoadenectomia loco-regionale in caso di Tac sospetta per secondarismi ai linfonodi regionali, per cercare di migliorare i tassi di sopravvivenza.
La miniaturizzazione tecnologica della strumentazione endoscopica, permette alla Videoureterorenoscopia digitale flessibile di essere una opzione terapeutica nei tumori di basso grado e stadio. Tramite la fibra laser (Holmium Laser) si può eseguire una vaporizzazione o resezione della neoformazione preservando i tessuti sani circostanti. Con questa tecnica endoscopica, il tasso di recidiva va dal 23 al 54% con mortalità cancro-specifica dal 11 al 18%.
In caso di recidiva dopo il trattamento endoscopico, si dovrà procedere ad una Nefroureterectomia VideoLaparoscopica HD-3D.
Come per il tumore della vescica, anche per il tumore dell’alta via escretrice urinaria in particolare nel CIS, il trattamento locale con BCG o chemioterapici può essere fattibile ed efficace.

Questi farmaci possono essere somministrati tramite il posizionamento di nefrostomia percutanea o catetere ureterale.
Il problema principale nella somministrazione di questi farmaci, è garantire un adeguato tempo di contatto fra la zona da trattare e il farmaco, evitando alte pressioni endoluminali che portano ad un potenziale rischio di stravaso di liquido e reflussi intrarenali, con conseguenti pielonefriti acute.
La radioterapia ha un ruolo non ben definito nel controllo del tumore in stadio avanzato.
La chemioterapia è indicata in caso di malattia sistemica.

Il Follow-Up dopo intervento chirurgico mini-invasivo videoLaparoscopico HD-3D consiste:
- nei pazienti sottoposti a trattamento chirurgico radicale (Nefroureterectomia): TAC Addome + Torace ogni sei mesi nei primi due anni e poi annualmente per almeno 5 anni. Cistoscopia flessibile dopo 3 mesi dall’intervento e in seguito annualmente.
- nei pazienti sottoposti a trattamento chirurgico conservativo: cistoscopia digitale flessibile + videoureterorenoscopia digitale flessibile + citologico urinario selettivo. La frequenza sarà più ravvicinata nei tumori di alto grado (ogni 3 mesi per i primi due anni e poi ogni sei mesi per i successivi anni), meno ravvicinata per le i tumori di basso grado (a 3 e 12 mesi dall’intervento e poi annualmente). L’Uro-TAc deve essere eseguita annualmente.
Circa il 50% delle recidive si manifesta nei primi due anni, ma possono manifestarsi molti anni più avanti. Il tasso di progressione della malattia è pari al 25%.