Attualmente tre sono le ragioni che caratterizzano il tumore del testicolo:
- colpisce prevalentemente i soggetti giovani. La maggior parte delle neoplasie testicolari, colpisce soggetti fra i 18 e i 35 anni. Rappresenta 1 - 1,5 % di tutti i tumori maschili e il 5% di tutti i tumori urologici.
- l’incidenza di questo tumore è in aumento in tutti i paesi occidentali.
- la terapia del tumore testicolare ha compiuto enormi progressi. La percentuale globale di guarigione del tumore testicolare è elevata rispetto ad altri tumori solidi, grazie ad una stadiazione più precisa al momento della diagnosi, al perfezionamento delle tecniche chirurgiche e radioterapiche, all’impiego di farmaci chemioterapici efficaci (derivati del platino) e infine alla riduzione del tempo trascorso fra la comparsa dei sintomi e l’inizio della terapia. Quest’ultimo fattore, la diagnosi precoce, è l’elemento fondamentale per la guarigione dei pazienti.
Nel 95% dei casi il tumore del testicolo si sviluppa dalle cellule della linea germinale.
Frequente per questo tumore è una tipica alterazione genetica del cromosoma 12.
L’interessamento bilaterale della patologia non è raro ma è assolutamente infrequente, con una incidenza pari a circa il 5% dei casi. Se l’insorgenza bilaterale della patologia è contemporanea nei due testicoli si parlerà di tumore “sincrono” se invece è successiva in tempi differenti si parlerà di tumore “metacrono”.

Fattori di rischio per l’insorgenza del tumore testicolare sono:
- criptorchidismo: testicolo non sceso all’interno della borsa scrotale.
- famigliarità: parenti di I grado colpiti dalla patologia
- sindrome di Klinefelter
- ipotrofia testicolare: secondo alcuni studi scientifici volume del testicolo < 12 cc
- TIN: neoplasia intraepiteliale testicolare
- presenza di tumore controlaterale
- infertilità
il tumore può originare da tutti i tipi di cellule presenti all’interno del testicolo.

Si distinguono due grossi gruppi di tumori testicolari:
- neoplasie germinali: derivano dalla linea delle cellule germinali e rappresentano il 95% di tutti i tumori testicolari
- neoplasie non germinali: rappresentano il 5% dei tumori testicolari.

Nell’ambito delle neoplasie germinali distinguiamo:
- seminoma: che può essere tipico - anaplastico - spermatocitico
- carcinoma embrionale
- teratoma: che si distingue in maturo ed immaturo
- tumore del sacco vitellino
- coriocarcinoma
Gli ultimi 4 tipi di tumore, vengono definiti come tumori a cellule germinali non seminomatosi (NSGCT).
Le neoplasie germinali derivano da cellule multipotenti, di conseguenza possono differenziarsi in diversi istotipi che a loro volta possono associarsi in modo vario fra loro, generando i cosiddetti tumori misti. il tipo di tumore di più frequente riscontro, 40 - 50% dei casi, è il seminoma.
Il seminoma si presenta nella forma tipica, nel 80% dei casi, che è la forma con la migliore prognosi.
Il carcinoma embrionale costituisce il 15 - 20% dei tumori germinali.
Il teratoma rappresenta il 5 - 10% delle neoplasie germinali.
Il tumore del sacco vitellino è più frequente nell’età infantile, nell’età adulta è spesso presente insieme ad altri tipi di neoplasia.
Il corioncarcinoma è raro in forma pura, < 1% dei casi, si presenta più spesso associato ad altri istotipi. Presenta una tendenza alla metastatizzazione.
Estremamente rara è l’insorgenza di neoplasie germinali in sede extratesticolare.
La neoplasia intraepiteliale testicolare,TIN, costituisce un vero e proprio precursore della maggior parte dei tumori a cellule germinali.

Nell’ambito delle neoplasie non germinali, distinguiamo:
- neoplasie dello stroma gonadico: comprende tumori delle cellule di Leyding e tumori delle cellule del Sertoli.
- gonadoblastoma
Il più frequente dei tumori non germinali è il tumore delle cellule di Leyding e costituisce il 3% di tutti i tumori testicolari. Nel 90% dei casi, si tratta di neoplasia benigna.

Altre varie neoplasie che possono interessare il testicolo sono:
- adenocarcinoma della rete testis
- neoplasie mesenchimali
- carcinoide
- linfomi
Dal punto di vista clinico - obiettivo, il tumore testicolare si presenta come un nodulo palpabile di consistenza duro-lignea, non dolente alla palpazione. Quindi il paziente si rivolge allo specialista in seguito alla comparsa di una tumefazione scrotale.
Risulta fondamentale da parte del paziente, per una diagnosi precoce, l’autopalpazione periodica dei testicoli.
Raramente il tumore testicolare causa dolore acuto e rapido aumento del volume testicolare.
Ciò è secondario al sanguinolento intratumorale.
In tutti i casi di massa scortale palpabile, la diagnosi differenziale deve essere posta principalmente con le flogosi: orchiepididimite.
Nei casi di tumore testicolare più avanzato, la patologia può manifestarsi con secondarismi ai linfonodi o altri organi solidi. Ad esempio, quando si hanno delle linfoadenopatie retroperitoneali, queste possono comprimere dall’esterno l’uretere, causando ostruzione e dilatazione della via urinaria superiore con comparsa di colica reno-ureterale. Quando la patologia interessa il polmone, il paziente può presentare tosse e dispnea.

Una volta che si accerta il sospetto di un tumore del testicolo, tramite l’esame clinico-obiettivo-palpatorio, l’iter diagnostico consiste:
- ecografia scrotale che presenta valori di sensibilità prossimi al 100%.
- dosaggio ematico dei marker sierologici: alfa feto proteina (AFP) che ha una emivita di 5-7 giorni ed è prodotta dalle cellule del sacco vitellino; gonadotropina corionica umana (B-HCG) che ha una emivita di 24 - 26 ore ed è prodotta dai trofoblasti; lattico-deidrogneasi (LDH). Nei tumori a cellule germinali non seminomatosi (NSGCT), AFP e B-HCG sono molto spesso elevati, fino al 90% dei casi. Meno frequentemente la B-HCG può essere elevata nel caso di seminoma, solo nel 30% dei casi. Tipicamente AFP non è espressa dal seminona. LDH è utilizzato come indice del volume tumorale. Esso è tanto più alto quanto più voluminoso è il tumore. Questi marcatori sono importanti non solo nella fase diagnostica ma anche nella fase di follow-up. Essi devono essere dosati prima dell’intervento chirurgico e successivamente all’intervento ogni 7 giorni fino alla loro remissione o stabilizzazione.
- intervento chirurgico esplorativo inguinale con eventuale orchifunicolectomia radicale. E’ possibile un eventuale posizionamento di una protesi testicolare in silicone all’interno della borsa scrotale. In casi estremamente selezionati, paziente monorchide o con tumore bilaterale, se la lesione non supera il 30% del volume testicolare totale, si può impiegare la chirurgia testis sparing, cioè asportando solo la lesione tumorale e lasciando il parenchima testicolare sano. Chiaramente se i criteri di radicalità oncologica non possono essere rispettati, asportazione radicale del tumore circondato da una quota di tessuto testicolare sano e senza violazione della massa tumorale, si esegue una orchifunicolectomia radicale.
- analisi patologica del testicolo che deve riportare: caratteristiche macroscopiche del funicolo, dell’epididimo, del testicolo e della neoplasia; caratteristiche microscopiche della neoplasia, tipi istologici e percentuale delle varie componenti in caso di tumori misti; presenza o assenza di invasione vascolare, della albuginea, della vaginale, della rete testis e dell’epididimo; presenza o assenza di TIN; pT secondo il sistema di classificazione TNM;
- TC Addome + Torace con mezzo di contrasto. La TC presenta una sensibilità pari a circa 80% nell’identificare linfoadenopatie retroperitoneali e ha elevata sensibilità nell’identificare lesioni secondarie a carico degli organi addominali e a carico del polmone. La RM non sembra aggiungere ulteriori informazioni rispetto alla TC. In caso di pazienti con disturbi neurologici o dolori scheletrici, è indicata l’esecuzione di una TC cranica o di una Scintigrafia ossea.

L’insieme di questi dati sono importanti per stratificare il rischio e per il successivo iter terapeutico.
Nella pratica clinica uro-oncologica, viene utilizzata la classificazione in stadi, in quanto riassume le informazioni utili ed è ampiamente utilizzata dalle linee guida delle società scientifiche urologiche ed oncologiche. Un sistema di stadiazione basato sulla prognosi dei pazienti è stato incorporato nel sistema classificato TNM.
Secondo questa classificazione, in base al TNM, alla sede del tumore primitivo, in base alla presenza o meno di secondarismi e in base al valore dei marker sierologici alla diagnosi, il paziente con seminoma e NSGCT viene distinto in buona, intermedia, cattiva prognosi.
Un’altro concetto importante è quello della stratificazione del rischio. Nel caso non siano evidenti lesioni secondarie, cioè paziente in stadio I, non è possibile escludere che il paziente non presenti delle micrometastasi. I fattori predittivi di micrometastasi occulte devono essere presi in considerazione nella programmazione dell’iter terapeutico.
La terapia varia in base al tipo istologico del tumore, seminoma o NSGCT, e dello stadio.
Le opzioni terapeutiche sono la chirurgia e la chemioterapia. Solo per il seminoma si affianca la radioterapia. Grazie all’uso di una chemioterapia efficace e al miglioramento dei protocolli di cura, la chirurgia viene chiamata in causa solo per rimuovere le masse residue dopo la somministrazione della chemioterapia. Dato che la chemioterapia e la chirurgia possono gravemente ripercuotersi in modo negativo sulla fertilità del paziente, è necessario procedere ad un processo di conservazione del seme, crioconservazione, se il paziente presenta un desiderio di paternità.

Il protocollo terapeutico per il Seminoma in stadio I in base alla stratificazione del rischio prevede:
- pazienti con neoplasia di diametro < 4 cm o privi di invasione della rete testis, possono essere inseriti nei protocolli di sorveglianza che prevedono visita oncologica e dosaggio marker ogni 3 mesi, Rx torace e TC addominale ogni sei mesi per i primi due anni dopo la orchifunicolectomia. Se si opta per la sorveglianza attiva, la sopravvivenza libera da progressione della patologia (RFS) è pari a 82,3%.
- radioterapia: l’obiettivo è di trattare i linfonodi retroperitoneali. Le moderne radioterapie riducono la tossicità e danno una sopravvivenza libera da progressione della patologia (RFS) pari al 97 - 99%.
- chemioterapia: uno o due cicli di carboplatino e i risultati sono sovrapponibili a quelli ottenuti con la radioterapia.
- linfoadenectomia retroperitoneale (RPNLD) VideoLaparoscopica HD-3D: è un intervento che consiste nella rimozione dei linfonodi retroperitoneali, paraaortici - paracavali - interaortocavali, L’asportazione dei linfonodi può essere monolaterale dalla parte del tumore testicolare o bilaterale. Dato che nel retroperitoneo sono presenti le fibre nervose responsabili dell’eiaculazione, è possibile la comparsa dopo l’intervento dell’aneiaculazione irreversibile. Per cercare di ridurre questo effetto collaterale in casi selezionati si possono eseguire tecniche nerve-sparing. Nel seminoma in stadio I, le linee guida non la raccomandano e quando viene effettuata a valore stadiante. Questo intervento può essere eseguito anche con tecnica tradizionale a cielo aperto.

il protocollo terapeutico per NSGCT in stadio I prevede:
- per i pazienti a basso rischio di recidiva può essere proposta la sorveglianza attiva.
- chemioterapia: due cicli di PEB, cisplatino - etoposide - bleomicina, con una sopravvivenza libera da progressione della malattia (RFS) a 8 anni pari al 97,3%.
- linfoadenectomia retroperitoneale videolaparoscopica HD-3D: offerta a pazienti a basso rischio che non vogliono o non possono seguire protocolli di sorveglianza, cosi come a pazienti ad alto rischio che non vogliono sottoporsi alla chemioterapia. Qualunque sia la strategia scelta, in caso di recidiva, la terapia prevede 3-4 cicli di PEB seguiti da asportazione della massa residua.

Il protocollo terapeutico per Seminoma in stadio II a/b (metastatico) prevede:
- radioterapia: prima scelta, con una sopravvivenza libera da progressione della malattia (RFS) superiore al 90%.
- chemioterapia: alternativa alla radioterapia, con 4 o 3 cicli di PEB e una sopravvivenza libera da progressione della patologia (RFS) sovrapponibile a quella della chemioterapia.

Il protocollo terapeutico per NSGCT in stadio II a/b (metastatico) prevede:
- chemioterapia: consenso generale sull’impiego di 3 cicli di PEB.

Il protocollo terapeutico per tumori germinali, Seminoma e NSGCT, metastatici in stadio avanzato, = > II C, prevede: - chemioterapia: prevede 3 - 4 cicli di PEB. Terminata la chemioterapia, la malattia viene ristudiata con TC addome + Torace.
In caso di patologia residua, i pazienti con seminoma devono essere monitorati nel tempo e in caso di malattia vitale si sottopone il paziente ad asportazione della massa residua (RTR); i pazienti con NSGCT e massa residua > 1 cm devono essere sottoposti ad asportazione della massa residua (RTR). In caso di malattia vitale residua dopo RTR nuovo ciclo di chemioterapia.
Nel tumore metastatico in stadio avanzato, la malattia residua è spesso retroperitoneale, per cui si associa alla RTR la linfoadenctomia retroperitoneale.