Il tumore maligno della vescica rappresenta il secondo tumore per incidenza dell’apparato urogenitale (10% nell’uomo e 3% nella donna di tutti i tumori maligni).
Al suo esordio, il 75%-85% dei tumori si presenta in forma superficiale, cioè la patologia è confinata ai primi due strati della parete vescicale: mucosa e/o sotto mucosa (lamina propria).
Il restante 15%-25%, al suo esordio si presenta già infiltrante la parete vescicale, cioè la malattia invade il muscolo (detrusore) vescicale, oppure è già estesa al di fuori della vescica, interessa i linfonodi regionali o presenta già metastasi a distanza.
Risulta, quindi, di estrema importanza un corretto iter diagnostico-terapeutico del tumore maligno superficiale della vescica, in quanto una errata diagnosi e una successiva inappropriata terapia e un follow-up inadeguato, possono condurre ad una progressione del tumore vescicale da una forma superficiale ad una forma infiltrante e di conseguenza a terapie più invasive come l’asportazione chirurgica della vescica (cistectomia radicale).

Il tumore vescicale presenta una eziologia multi fattoriale:
- oncogeni
- geni oncosoppressori
- fattori ambientali
- fattori ereditari
Fra i fattori ambientali, l’associazione fra fumo di sigaretta e tumore vescicale è nota da tempo.
Il rischio di tumore vescicale nei fumatori è da 2 - 5 volte più elevato rispetto ai non fumatori. Inoltre, il rischio aumenta con l’incremento del numero di sigarette fumate e sulla durata temporale del consumo tabagico.
Al contrario gli ex fumatori presentano una progressiva riduzione del rischio che è direttamente proporzionale con il passare del tempo dalla cessazione del consumo.
Inoltre, si ricorda anche, che alcune patologie vescicali benigne, come le cistiti croniche aspecifiche ricorrenti e la calcolosi vescicale, sono state correlate ad un rischio circa doppio di sviluppare un tumore della vescica.
I tumori della vescica vengono classificati in base alla profondità d’infiltrazione della parete vescicale (staging) e in base al grado di dedifferenziazione delle cellule neoplastiche (grading).
Le linee guida internazionali e nazionali, distinguono il tumore vescicale in due principali categorie: quelli che non infiltrano la tonaca muscolare (detrusore) della parete vescicale (tumori non muscolo-invasivi) e quelli che infiltrano la tonaca muscolare della parete vescicale (tumori muscolo-invasivi).
Nel gruppo dei tumori non muscolo invasivi, sono inclusi le forme limitate alla mucosa uroteliale e alla lamina propria o sottomucosa: Ta -T1 - Tis. Tuttavia, è necessario sottolineare, che questo gruppo comprende delle forme estremamente diverse dal punto di vista biologico e prognostico.
Nel gruppo dei tumori muscoli invasivi, sono compresi tutti quelli che infiltrano il detrusore (muscolo) vescicale e possono andare oltre: T2 - T3 - T4.

Secondo la classificazione T.N.M., il tumore vescicale viene stadiato (staging) in :
- Ta: tumore superficiale che nasce dall’epitelio transizionale, cresce nel lume della vescica, rimanendo confinato alla mucosa uroteliale.
- T1: tumore superficiale che nasce dall’epitelio transizionale, cresce sotto la mucosa infiltrando più o meno estesamente la lamina propria (sotto mucosa) della vescica.
- Tis o Cis: carcinoma in situ che è un tumore superficiale piatto, con sviluppo intra epiteliale e limitato alla mucosa ma presenta un atteggiamento biologico aggressivo.
- T2: tumore che infiltra il detrusore (muscolo) vescicale. Viene ulteriormente suddiviso in T2a e T2b a seconda del grado di profondità d’interessamento del muscolo vescicale.
- T3 tumore la cui infiltrazione arriva al grasso peri vescicale, il cui coinvolgimento può essere microscopico (T3a) o macroscopico (T3b).
- T4: tumore che infiltra gli organi vicini: prostata - vagina - utero - retto - parete pelvica.
In baso al grado (grading) di dedifferenziazione istopatologica delle cellule maligne, l’ultima classificazione del 2004 divide il tumore vescicale in:
- neoplasie uroteliali papillari a bassa potenzialità neoplastica (P.U.N.L.M.P.)
- carcinoma uroteliale di basso grado (G1 e parte dei G2: vecchia classificazione) .
- carcinoma uroteliale di alto grado (parte dei G2 - G3 e G4: vecchia clasificazione).

In generale, il tumore vescicale superficiale presenta un comportamento e una aggressività biologica variabile.
Le linee guida urologiche europee presentano delle tabelle che correlando diversi fattori clinici e patologici consentono di qantificare il rischio di recidiva e di progressione del tumore vescicale superficiale in:
- basso
- intermedio
- alto

Dal punto di vista sintomatologico, il paziente con tumore vescicale può presentare una minzione di sangue (macro ematuria) non associata ad altri disturbi (mono sintomatica) o disturbi minzionali irritativi della fase di riempimento vescicale di tipo simil cistitico: elevata frequenza minzionale, urgenza minzionale, bruciore minzionale, molto spesso in presenza di urinocoltura negativa.
I pazienti che presentano solamente disturbi minzionali di tipo simil cistitico, con urine limpide, spesso si presentano all’attenzione dello specialista quando il tumore è già di tipo infiltrante.
Inoltre, non sono infrequenti casi che all’esordio, presentano ritenzione urinaria secondaria alla formazione di coaguli o neoformazioni che infiltrano il collo vescicale o l’uretra prostatica e quindi necessitano del posizionamento di un catetere vescicale per drenare l’urina e rimuovere i coaguli. Tumori vescicali, anche non infiltranti, che si sviluppano in prossimità degli osti ureterali possono determinare colica renale, idronefrosi ed eventuale insufficienza renale.

La diagnosi del tumore maligno della vescica viene raggiunta utilizzando, oltre all’anamnesi e all’esame clinico-obiettivo, i seguenti esami:
- Ecografia renale-vescicale: serve per valutare la presenza di neoformazioni vegetanti nel lume della vescica e per valutare la presenza di dilatazione (idronefrosi) delle vie urinarie superiori.
- Ricerca cellule atipiche nelle urine per 3 giorni: è indicata nel sospetto clinico di tumore vescicale primitivo, in pazienti con sintomi minzionali irritativi non giustificati. La negatività di questo esame non esclude la presenza di carcinomi vescicali di basso grado. Al contrario la sua positività è spesso indicativa di un tumore vescicale di alto grado (specificità prossima al 90%). Tuttavia l’accuratezza diagnostica può essere influenzata dalla coesistenza di fatti infiammatori o di patologia non neoplastica dell’apparato urinario inducendo falsi positivi. Inoltre, l’esame è utile anche nel follow-up.
- Videouretrocistoscopia digitale flessibile a luce bianca: il suo razionale è quello di confermare, identificare e mappare, su uno schema standardizzato, le sedi della neoplasia e le aree sospette meritevoli di biopsia. Questo esame può anche essere eseguito utilizzando la fluorescenza. Si tratta di una cistoscopia flessibile che utilizza una fonte di luce blu e un agente cromogeno, acido aminolevulinico. I dati scientifici sembrano dimostrare che utilizzando questa metodica si abbia un incremento dell’accuratezza diagnostica dei tumori vescicali, in particolare quando coesistono fenomeni flogistici.
- Uro-TAC: permette di studiare oltre alla vescica, anche le strutture peri vescicali, l’alta via escretrice urinaria, il volume dei linfonodi e possibili cause non neoplastiche di ematuria di tipo intrinseco o estrinseco. Poiché l’epitelio transizionale riveste tutta la via urinaria, dai calici renali superiori fino all’uretra navicolare, il tumore maligno può svilupparsi in qualsiasi zona e/o contemporaneamente in più zone, crescita multifocale. I soggetti affetti da tumore della vescica, hanno una probabilità del 2-4% di sviluppare un tumore dell’alta via escretrice (reni e ureteri). Mentre un paziente con tumore dell’alta via escretrice ha una probabilità di sviluppare successivamente un tumore della vescica nel 30-50% dei casi.

Le terapie dei tumori vescicali non muscolo invasivi sono volte alla cura della malattia senza compromettere l’integrità anatomica della vescica. Comprendono:
- Resezione transuretrale della neoformazione vescicale (T.U.R.B.) utilizzando energia bipolare: consiste nel’introduzione di uno strumento endoscopico in vescica per via transuretrale. Lo strumento è collegato ad un telecamera che permetta la visione su un monitor HD. Si procede all’asportazione della neoformazione vescicale distinguendo la parte esofitica della neoformazione dalla parte endofitica (base d’impianto comprendente la tonaca muscolare) al fine di avere una corretta stadiazione della patologia. Nei casi di neoplasie molto estese è necessario effettuare prelievi lungo i margini della lesione per evidenziare eventuali aree di Cis concomitante. Nel caso di lesioni di dimensioni contenute, è possibile asportare la neoplasia intera (sia porzione esotica sia base d’impianto) in un’unico frammento (T.U.R.B. Bipolare En-Bloc).
- Mapping bioptico multiplo della vescica: si esegue in presenza di aree di mucosa vescicale endoscopicamente sospette e/o in caso di citologico urinario positivo.
- Re-T.U.R.B. Bipolare ristadiante o second look endoscopico: si effettua quando la prima resezione risulta incompleta o nei casi in cui l’esame istologico dimostri l’infiltrazione della lamina propria. A distanza di sei settimane dal primo intervento, si ripete una resezione nella sede del tumore asportato con lo scopo di ottenere una stazione più accurata della malattia su un nuovo campione di detrusore vescicale. Infatti, un tumore vescicale in stadio T1 e di alto grado risulta sottostadiato alla prima T.U.R.B. tra il 10 e il 40% dei casi.

Le linee guida europee di urologia, indicano che i pazienti con tumore vescicale superficiale, non muscolo invasivo a basso rischio, dove non siano presenti controindicazioni, vengano sottoposti ad una instillazione endovescicale di antiblastico, in genere mitomicina C, entro 24 ore dalla T.U.R.B. Bipolare. Il vantaggio teorico è la penetrazione del farmaco in profondità nel letto di resezione e di ridurre le recidive attribuibili al possibile impianto di cellule neoplastiche.

Nei pazienti con tumore vescicale superficiale non muscolo invasivo a rischio intermedio, le linee guida urologiche europee, indicano dopo l’instillazione precoce entro 24 ore, il ricorso ad uno schema di induzione con instillazioni a cadenza settimanale (6-8 settimane consecutive), eventualmente seguite ad un regime di mantenimento mensile. Ancora oggetto di discussione è la scelta della sostanza da somministrare BCG o chemioterapico (mitomica C).
Nei pazienti con tumore vescicale superficiale non muscolo invasivo ad alto rischio, è indicata la somministrazione endovescicale di immunoterapia con BCG. Questo farmaco è anche la prima scelta terapeutica nel Carcinoma in situ della vescica con percentuali di risposta superiori a quelle ottenute con la terapia antiblastica. Il BCG è un immunoterapico topico che induce una reazione infiammatoria locale stimolando i linfociti T che costituiscono un vero e proprio infiltrato nella lamina propria al fine di aumentare le difese locali. Una risposta completa negativa è ottenuta nel 70-80% dei pazienti dopo un primo ciclo di sei settimane. Questa percentuale può essere incrementata da un secondo ciclo addizionale nei non responder. il potere di prevenzione aumenta facendo seguire un ciclo di mantenimento di almeno 12 mesi.

I pazienti ad alto rischio, T1, con associato un Cis, appartengono ad un gruppo prognostico sfavorevole e quindi nonostante la malattia risulti non muscolo invasiva, l’indicazione terapeutica principale è l’intervento chirurgico di asportazione della vescica (cistectomia radicale).
Qualora si abbia una mancata risposta alla T.U.R.B. Bipolare + terapia endovescicale, sia in pazienti a rischio intermedio che alto, è necessario optare per l’intervento chirurgico di asportazione della vescica. Molti urologi, considerano il carcinoma vescicale in stadio T1 di alto grado (G3) come un tumore infiltrante e di conseguenza propongono immediatamente una cistectomia radicale precoce. Infatti, se il paziente con questo tipo di tumore, viene lasciato senza terapia, presenta una probabilità di recidiva entro 12 mesi pari al 70% e ha una probabilità di sviluppare una forma infiltrante nel 30% sempre entro 12 mesi.

Il Follo-Up dei pazienti con tumore vescicale non muscolo invasivo si articola:
- in una prima videouretrocistoscopia digitale flessibile di controllo a 3 mesi dalla T.U.R.B. Bipolare in tutti i pazienti
- nei pazienti con tumori a basso rischio, una seconda videouretrocistoscopia digitale flessibile di controllo a 9 mesi dalla T.U.R.B. Bipolare, in seguito a cadenza annuale per almeno 5 anni consecutivi
- nei pazienti con tumore ad alto rischio, lo schema comprende una videouretrocistoscopia digitale flessibile di controllo ogni 3 mesi per i primi due anni dalla T.U.R.B. Bipolare, ogni 4 mesi per il terzo anno, ogni sei mesi per il quarto e quinto anno e poi a cadenza annuale. L’esame deve essere associato alla ricerca cellule atipiche nelle urine per 3 giorni.
- nei pazienti con tumore a rischio alto e intermedio è indicato uno studio delle vie urinarie superiori tramite Uro-TAc una volta all’anno, eventualmente associato ad uno esplorazione diagnostica dell’alta via escretrice tramite videoureterorenoscopia digitale flessibile, in particolare nei pazienti ad alto rischio.
La terapia di scelta del tumore vescicale muscolo invasivo è l’intervento di Cistectomia radicale, a causa della maggior aggressività di questo gruppo di Carcinomi. L’asportazione della vescica, nel maschio deve essere associata all’asportazione della prostata e delle vescicole seminali; nella donna all’asportazione di utero, ovaie e parte anteriore della vagina. Se il tumore è localizzato sul collo vescicale e/o sull’uretra è necessario asportare anche quest’ultima. Contestualmente viene eseguita anche l’asportazione estesa dei linfonodi pelvici e viene effettuata una derivazione urinaria. Questa potrà essere interna, utilizzando un tratto di intestino tenue si ricostruisce una neovescica (neovescica ileale ortotopica) che viene anastomizzata all’uretra e agli ureteri. In questo modo il paziente continuerà ad urinare in modo naturale con alcuni accorgimenti in quanto si tratta di una neovescica costruita con un tratto d’intestino. Nel caso di derivazione esterna, sempre utilizzando un tratto di intestino tenue una estremità viene anastomizzata alla parete addominale e all’estremità opposta vengono anastomizzati gli ureteri (ileoureterocutaneostomia secondo Bricker); in casi selezionati vengono abboccati direttamente gli ureteri alla cute dell’addome (ureterocutaneostomia monolaterale a canna di fucile o bilaterale).
Nelle derivazioni esterne il paziente dovrà portare il sacchetto raccolta urine.

In casi altamente selezionati, la cistectomia radicale nel maschio può essere effettuato con il risparmio delle vescicole seminali, dei nervi erigendi e della capsula prostatica esterna, favorendo la possibile preservazione spontanea dell’attività erettiva, anche senza eiaculazione, e un recupero praticamente quasi immediato della continenza urinaria. Questa tecnica si associa alla rimozione endoscopica dell’adenoma prostatico ed è necessario assicurarsi l’assenza di eventuali tumori maligni incidentali della prostata.
La cistectomia radicale con la derivazione urinaria, può essere effettuata con tecnica chirurgica mini-invasiva Videolaparoscopica HD-3D con i tutti i vantaggi che questa tecnica fornisce al paziente rispetto alla chirurgia tradizionale aperta.

Alcuni studi clinici hanno dimostrato la validità di una chemioterapia neoadiuvante, cioè prima dell’intervento di Cistectomia, con cisplatino. Se questo ciclo di chemioterapia è eseguito in pazienti selezionati sembrerebbe migliorare la sopravvivenza globale di circa il 5-7%.