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Chirurgia urologica miniinvasiva
CHIRURGIA UROLOGICA MINI-INVASIVA VIDEO-LAPAROSCOPICA HD - 3D, VIDEO-ENDOSCOPICA HD.
Dott. Dino Geddo
Responsabile - Referente Struttura Autonoma Funzionale di Urologia Casa di Cura Città di Bra Accreditata e Convenzionata con il S.S.N. in Fascia A.
Oggi la maggior parte delle patologie urologiche sia di tipo oncologico che non oncologico, possono essere trattate con un approccio Chirurgico Mini-Invasivo.
Questo si può attuare o con la tecnica Video-Endoscopica trans-uretrale, per mezzo della quale si accede all’interno del corpo umano utilizzando l’accesso naturale alle vie urinarie (meato uretrale esterno) oppure con la tecnica Video-Laparoscopica HD-3D, dove inserendo attraverso brevi incisioni cutanee delle piccole cannule (trocar) di alcuni mm di diametro, viene introdotto un gas innocuo all’interno del corpo creando in questo modo uno spazio operatorio “virtuale” che permette di raggiungere e operare gli organi urinari.
Al termine della procedura Video-Laparoscopica HD-3D, se necessario, la parte ammalata viene estratta dal corpo tramite un sacchetto (endobag).
Rispetto alla chirurgia tradizionale aperta con il taglio, per il paziente che si sottopone alla chirurgia Video-Laparoscopica HD-3D i vantaggi sono fondamentali:
- minor tempo di degenza nella struttura sanitaria.
- più breve convalescenza con un recupero più rapido delle funzioni corporee e di conseguenza un più rapido ritorno alla vita quotidiana lavorativa e famigliare.
- una tecnica chirurgica assolutamente più precisa e meticolosa (nella pratica una micro-chirurgia), grazie alla telecamera ad alta definizione (HD) che proietta su un monitor immagini del campo chirurgico che sono oltre venti-trenta volte più grandi e dettagliate rispetto alla normale vista umana e grazie alla ricostruzione visiva tridimensionale (3D) che permette di operare utilizzando i tre piani spazio-visivi.
- un dolore postoperatorio ridotto o molto spesso assente, con minor utilizzo di analgesici.
- assenza di ampie cicatrici chirurgiche e quindi un rischio praticamente quasi nullo di cedimenti della ferita con formazioni di ernie (laparoceli o lomboceli).
- un più basso rischio di sanguinamento durante l’intervento e nel decorso postoperatorio, con una netta riduzione della necessità di emotrasfusioni.
- un rischio quasi nullo di infezioni essendo una chirurgia effettuata al “chiuso” cioè senza ampie incisioni chirurgiche di apertura.
- una più bassa percentuale statistica nell’incidenza delle complicanze intra operatorie e post operatorie rispetto alla chirurgia tradizionale aperta (open).
Prostatectomia Radicale VideoLaparoscopica Extraperitoneale HD-3D.
Con l’ausilio della visita urologica e il dosaggio del PSA totale, PSA libero e rapporto libero/totale, oggi è possibile iniziare un percorso diagnostico per individuare eventualmente la presenza di un tumore maligno quando questo è ancora confinato all’interno della ghiandola prostatica. Il tumore maligno della prostata rappresenta dopo i 50 anni di età, uno fra i tumori più frequenti nell'uomo e la sua incidenza aumenta con il passare degli anni.
La prostatectomia radicale laparoscopica extraperitoneale con e senza l’asportazione dei linfonodi pelvici (la linfoadenectomia nella prostatectomia radicale ha solo un valore di stadiazione della patologia; attualmente i dati scientifici su un suo utilizzo terapeutico sono oggetto di discussione), rappresenta una delle principali possibilità di trattamento per il tumore maligno localizzato della prostata. Dopo la prostatectomia radicale laparoscopica, la ripresa della continenza urinaria è nettamente più precoce rispetto alla chirurgia tradizionale aperta. Il risparmio dei nervi erigentes deputati all’attività erettiva, può essere eseguito grazie al forte ingrandimento del campo operatorio, con la massima accuratezza senza compromettere la radicalità oncologica.
Cistectomia Radicale Video-Laparoscopica HD-3D
Il tumore maligno della vescica è il secondo tumore più comune fra quelli in ambito urologico. Il 20 - 25% circa dei pazienti presenta all’esordio una malattia che infiltra gli strati più profondi della parete vescicale cioè lo strato muscolare (T2), in alcuni casi la malattia è estesa al di fuori della parete vescicale (T3 - T4). La cistectomia radicale video -laparoscopica consiste nell’asportazione di vescica, prostata, vescicole seminali nell’uomo, asportazione di vescica, utero, ovaie e parte anteriore della vagina nella donna, più asportazione estesa dei linfonodi pelvici.
Alla fase demolitiva si associa la fase ricostruttiva (sempre con tecnica video - laparoscopica totalmente intra corporea) di confezionamento della derivazione urinaria. Questa può essere interna con ricostruzione di una neo - vescica ileale ortotopica utilizzando un tratto d’intestino oppure può essere esterna, utilizzando sempre un tratto d’intestino, ileo - uretero - cutaneo - stomia sec. Bricker. In alcuni pazienti, in base al quadro clinico e generale del paziente, la derivazione urinaria risulterà nell’abboccamento diretto degli ureteri alla cute, uretero -cutaneo - stomia monolaterale a canna di fucile o bilaterale. Nelle derivazioni urinarie esterne, il paziente dovrà portare il sacchetto raccolta urine. L’intervento viene eseguito quando la malattia non è più controllabile con la terapia locale (T.U.R.B. Bipolare + terapia medica endo - vescicale).
In casi clinici selezionati, si può eseguire questo intervento video - laparoscopico con preservazione delle vescicole seminali, dei nervi erigentes e della capsula prostatica esterna (prostata vera) privata dell’adenoma. Questo permette un recupero praticamente quasi immediato della continenza urinaria una volta rimosso il catetere vescicale e nel 50% dei casi si ha un miglior recupero della funzione sessuale.
Nefrectomia Radicale
Nefrectomia Parziale
Tumorectomia Renale
Nefroureterectomia Radicale
Nefrectromia semplice
Video-Laparoscopica Retroperitoneale o Transperitoneale HD-3D.
Quando un tumore maligno colpisce un rene nel suo parenchima, se la patologia interessa in modo importante l’organo si procede ad una nefrectomia radicale cioè all’asportazione del rene con tutte le strutture anatomiche che lo circondano. Invece quando i tumori renali sono di dimensioni limitate non superiori ai 4 - 7 cm, si può procedere all’asportazione solo di una parte del rene (nefrectomia parziale) o all’asportazione della sola massa tumorale con intorno alcuni mm di tessuto renale sano (tumorectomia) in modo da conservare gran parte del rene e quindi della sua funzione. I dati scientifici hanno dimostrato che nel tempo i risultati oncologici per tumori di dimensioni limitati sono sovrapponibili nella nefrectomia parziale o tumorectomia a quelli della nefrectomia radicale. Quando il tumore maligno interessa la via urinaria escretrice (calici renali, pelvi renale, uretere), si può procedere all’asportazione di tutta la via urinaria superiore (rene + uretere + orifizio ureterale) colpita dalla patologia tumorale.
Quando si ha un rene non più funzionante ad esempio per pregressa ostruzione o pregressa infezione , si può procedere all’asportazione solo del rene atrofico. L’intervento videolaparoscopico al rene e alla via urinaria superiore può essere effettuato passando attraverso il sacco peritoneale che contiene l’intestino (trans peritoneale) o evitando il sacco peritoneale quindi l’intestino, cioè passando dal fianco (retro peritoneale).
Adenomectomia Prostatica Trans-vescicale Extraperitoneale Video-Laparoscopica HD-3D.
In presenza di un voluminoso adenoma prostatico ostruttivo (> 50 - 80 gr) responsabile o di marcati disturbi minzionali con un importante residuo vescicale d’urina dopo minzione o di una ritenzione vescicale acuta e cronica d’urina per cui è necessario il catetere a permanenza, l’asportazione del voluminoso adenoma prostatico può essere eseguito per via videolaparoscopica.
A differenza della chirurgia tradizionale aperta, con questa tecnica non è necessario il lavaggio vescicale continuo nel postoperatorio o se necessario solo nelle prime 12 ore del post-intervento. Il palloncino del catetere vescicale è gonfiato in vescica e non in loggia prostatica a scopo emostatico, come avviene nell’intervento eseguito a cielo aperto, per cui il paziente non presenterà tutti quei disturbi e fastidi secondari al palloncino gonfiato all’interno della loggia prostatica.
La mattina successiva all’intervento, il paziente operato può già camminare e mangiare, il catetere vescicale se non ci sono controindicazioni viene rimosso la mattina della terza giornata postoperatoria (48 ore dopo l’intervento) e la dimissione dal reparto avverrà il giorno successivo. Con questa tecnica inoltre si ha praticamente una quasi nulla incidenza di stenosi cicatriziale dell’uretra e una bassissima incidenza di stenosi cicatriziali del collo vescicale, rispetto a qualsiasi altra tecnica chirurgica videoendoscopica transuretrale.
Se indicato durante l’intervento possono essere rimossi voluminosi calcoli vescicali che si sono formati per la presenza nel tempo di un costante e importante residuo d’urina in vescica dopo minzione a causa dell’ipertrofia prostatica ostruttiva.
Diverticulectomia Vescicale Exrraperitoneale
Video-Laparoscopica HD-3D.
I diverticoli vescicali sono delle estroflessioni della mucosa, nella maggior parte dei casi acquisite, attraverso la parete vescicale, secondari ad un ostacolo allo svuotamento vescicale (ipertrofia prostatica - fibrosclerosi collo vescicale - stenosi uretrale). Meno frequentemente sono congeniti.
I diverticoli, essendo sprovvisti di componente muscolare, non sono in grado di svuotare il loro contenuto d’urina. Nei casi di formazioni diverticoli molto ampie, la costante presenza d’urina al loro interno può determinare disturbi minzionali e favorire l’insorgenza di fatti infiammatori irritativi, di formazioni di calcoli o indurre nel tempo l’insorgenza di un tumore maligno del diverticolo vescicale. Tradizionalmente vengono operati a cielo aperto.
Con la videolaparoscopia l’intervento avviene sia per via extravescicale sia per via transvescicale ed eventualmente la diverticulectomia può essere associata ad una asportazione dell’adenoma ipertrofico ostruttivo o con tecnica laparoscopica o con tecnica endoscopica (TURP Bipolare) in base al volume dell’ipertrofia prostatica.
Colpopromontofissazione Video-Laparoscopica HD-3D.
Spesso dopo la gravidanza ed il trauma del parto, con il passare degli anni, anche per la carenza ormonale secondaria alla menopausa, si può presentare un prolasso degli organi genitali femminili. Il prolasso può riguardare sia il compartimento anteriore (vescica), sia il compartimento centrale (cupola vaginale e/o utero nelle donne nelle quali l’utero è ancora presente), sia il compartimento posteriore (retto).
La chirurgia vaginale ricostruttiva per lo più utilizzata dai ginecologi, può andare incontro nel tempo a recidive del prolasso o a problemi di stenosi cicatriziale della vagina compromettendo l’attività sessuale.
Con la chirurgia video laparoscopica è possibile applicare delle reti in poliestere che permettono la sospensione della vagina al promontorio sacrale con la correzione di tutti i compartimenti. In base alla letteratura scientifica si ha una risoluzione del prolasso, qualsiasi esso sia: cistocele, isterocele quando è presente l’utero, prolasso volta vaginale quando l’utero è assente, rettocele, in assenza di recidiva pari al 95% - 97% dei casi. Se è indicato e necessario, durante l’intervento è possibile procedere anche ad una isterectomia (asportazione dell’utero).
Ove coesista una incontinenza urinaria da sforzo, questa eventualmente può essere trattata contestualmente con intervento mini-invasivo di T.O.T.
Pieloplastica
Ureteroplastica
Reimpianto uretero-vescicale secondo Boari
VideoLaparoscopico HD-3D.
Le vie urinarie possono presentare delle stenosi congenite o acquisite. Fra queste, quella di più comune riscontro è quella del Giunto Pielo-ureterale.
L’intervento che consente i migliori risultati è la Pieloplastica, ancora oggi eseguita a cielo aperto attraverso una lombotomia (taglio sul fianco con asportazione della XII costola).
E’ possibile eseguire lo stesso intervento con tecnica video - laparoscopica retroperitoneale ottenendo i medesimi ottimi risultati della chirurgia a cielo aperto, con risoluzione della sintomatologia dolorosa e della dilatazione delle vie urinarie con una percentuale che si aggira al 95-98% dei casi.
Spesso la stenosi del giunto causa la formazione di voluminosi calcoli della pelvi renale, quindi contestualmente alla plastica del giunto è possibile eseguire la rimozione del calcolo sempre con tecnica video-laparoscopica (pielo-litotomia).
Anche in caso di stenosi, per lo più iatrogene, dell’uretere o del tratto terminale uretero - vescicale, è possibile eseguire delle plastiche ricostruttive. Ad esempio utilizzando la mucosa buccale, nell’ureteroplatica d’ampliamento per stenosi ureterali oppure reimpiantando l’uretere sano in vescica, come nel caso del reimpianto uretero vescicale secondo Boari.
La tecnica microchirurgica, per effetto dell’ingrandimento video - laparoscopico, permette una preparazione ottimale delle strutture anatomiche.
Pielolitotomia Renale VideoLaparoscopica Retroperitoneale HD-3D.
Nel caso di voluminosi calcoli (2 cm o più di diametro) localizzati all’interno della pelvi renale, si può procedere alla rimozione del calcolo per via Video - laparoscopica Retroperitoneale, cioè passando dal fianco, evitando di passare attraverso l’intestino, senza dover effettuare una ampia incisione chirurgica con asportazione della XII costa, come avviene nella chirurgia tradizionale aperta, che spesso causa la formazione di un’ernia, cosiddetto lombocele, in seguito a cedimento della ferita,
Marsupializzazione (asportazione) Retroperitoneale VideoLaparoscopica HD-3D di voluminose cisti renali.
In presenza di una voluminosa (> 10 cm) cisti renale semplice, è possibile eseguire la sua asportazione con la tecnica videolaparoscopica retroperitoneale. Si tratta di un ricovero molto breve di 24 - 48 ore. Questa tecnica elimina la possibilità di ricrescita della cisti asportata rispetto a quando si effettua lo svuotamento percutaneo sotto guida ecografica del contenuto liquido citrino della cisti.
Nefropessi VideoLaparoscopica HD-3D.
La ptosi renale è un quadro clinico congenito dove un rene, quasi sempre il dx, è localizzato all’interno del corpo in una posizione più bassa rispetto alla sua naturale collocazione. Questo situazione può essere responsabile di una sintomatologia soggettiva molto importante e fastidiosa. Con la VideoLaparoscopia è possibile riposizionare il rene nella sua posizione naturale correggendo il difetto e risolvendo la sintomatologia soggettiva. La degenza nella struttura sanitaria risulta breve (24 - 48 ore).
Chiusura Fistola Vescico-Vaginale VideoLaparoscopica HD-3D.
Una delle complicanze più temibili nella chirurgia pelvica nelle donne, in modo particolare quelle sottoposte a isterectomia ginecologica, è la comparsa di una fistola vescicovaginale con perdita involontaria d’urina dalla vagina. Questa tradizionalmente viene risolta con intervento chirurgico per via vaginale o addominale a cielo aperto. Oggi è possibile risolvere questa problematica con la videolaparoscopia offrendo alle pazienti tutti i vantaggi della chirurgia mini-invasiva laparoscopica.
Ileocistoplastica d’ampliamento VideoLaparoscopica HD-3D:
Le vesciche neurologiche iperreflessiche scarsamente complianti, sono una minaccia di grave danno per l’alto apparato urinario. In questi pazienti, le vesciche devono essere aumentate di volume tramite l’apposizione di un tratto di intestino (ileo). Grazie alla videolaparoscopia, si hanno tutti i vantaggi della chirurgia mini-invasiva evitando un’ampia incisione addominale.
Linfoadenectomia Retroperitoneale VideoLaparoscopica HD-3D. Linfoadenectomia Inguinale VideoLaparoscopica HD-3D.
I tumori del testicolo possono dare metastasi nei linfonodi retroperitoneali. Per una corretta stadiazione e cura della malattia è necessario asportare questi linfonodi. Anche in caso di malattia avanzata questi pazienti possono guarire con una opportuna chemioterapia sistemica seguita dalla linfoadenectomia retroperitoneale laparoscopica. In entrambi casi, con un trauma minimo per il paziente, l’intervento videolaparoscopico permette di ripulire completamente aorta e vena cava dal tessuto celluloadiposo e dai linfonodi che circondano questi due vasi, risparmiando in maniera ottimale grazie all’ingrandimento del campo operatorio i nervi simpatici deputati all’eiaculazione e quindi conservando in un’alta percentuale di casi la fertilità di questi giovani pazienti. Nei tumori del pene l’asportazione dei linfonodi inguinali in video - laparoscopia riduce molto il rischio di complicanze che si possono avere con la stessa procedura eseguita con il taglio a cielo aperto.
R.I.R.S HD (Retrograde Intrarenal Surgery) con Laserlitotrissia calcoli renali.
L’avvento della tecnologia digitale ha determinato un forte miglioramento dello strumentario chirurgico endourologico cioè quello strumentario che permette di lavorare all’interno delle vie urinarie accedendo a queste attraverso l’orifizio urinario naturale (meato uretrale esterno). Oggi utilizzando il VideoUreterorenoscopio digitale flessibile è possibile avere una visione endoscopica minuziosa e di altissima qualità delle vie urinarie superiori ed è possibile frantumare con il laser ad holmio (laserlitotrissia) calcoli renali senza nessuna incisione e ottenere una bonifica della calcolosi pari al 95 - 100% dei casi. In circa il 70% dei casi è necessario posizionare al termine dell’intervento endoscopico, un’endoprotesi ureterale a doppio J (stent) da tenere per circa sette-dieci giorni in modo da favorire l’espulsione spontanea dei frammenti residui del calcolo. L’intervento viene eseguito in anestesia generale con quasi sempre una degenza di 24-48 ore.
E.C.I.R.S. HD (Endoscopic Combined Intrarenal Surgery): mini-nefrolitotrissia percutanea combinata con video-ureterorenoscopia digitale flessibile retrograda per il trattamento di voluminosi e complessi calcoli renali a stampo.
In presenza di voluminosi e complessi calcoli renali, come ad esempio i calcoli a stampo, si può procedere alla frantumazione del calcolo con laser ad olmio (laserlitotrissia) tramite un approccio intrarenale percutaneo che consiste nel posizionare uno strumento videoendoscopico all’interno del rene attraverso un piccolo foro di alcuni mm sul fianco del paziente. Per cercare di raggiungere una totale bonifica del rene dalla calcolosi, all’accesso percutaneo si può associare un accesso dal basso attraverso l’uretere con la videoureterorenoscopia digitale flessibile con l’obiettivo di riuscire a frantumare la calcolosi o frammenti di calcoli residui localizzati nei calici renali non accessibili dallo strumento endoscopico percutaneo. E’ possibile raggiungere una bonifica della calcolosi nel 90-100% dei casi. L’intervento viene effettuato in anestesia generale e al termine è necessario posizionare un tutore endoureterale a doppio J o mono J, a volte associato a un drenaggio nefrostomico percutaneo mono J.
Ureterorenoscopia rigida 7 Ch HD con Laserlitotrissia calcoli ureterali
La progressiva miniaturizzazione degli strumenti endoscopici, ha portato alla rimozione dei calcoli ureterali con minimo traumatismo per l’uretere stesso. Il calcolo può essere rimosso intero tramite appositi microscopici strumenti oppure nei casi dove questo risulta incarcerato dalla mucosa ureterale, si procede alla laserlitotrissia con sua completa frantumazione e ad estrazione dei frammenti litiasici. Molto spesso non è necessario posizionare una endoprotesi ureterale (stent) al termine della procedura. La degenza è breve con un ricovero di 24 -48 ore.
Cistolaserlitotrissia Trans-uretrale Video-Endoscopica HD per calcoli vescicali.
In presenza di un calcolo vescicale, questo può essere frantumato (sbriciolato) tramite lasertrissia ad olmio, tramite un intervento endoscopico transuretrale da eseguire in anestesia periferica (spinale). Se indicato, contestualmente, può essere effettuata una T.U.R.P.bipolare per la rimozione dell’adenoma prostatico ostruttivo responsabile della formazione del calcolo vescicale.
T.U.R.P. BIPOLARE HD: resezione video-endoscopica bipolare dell’ipertrofia prostatica ostruttiva.
La resezione endoscopica della prostata, per ghiandole di volume non superiore a 50 - 80 gr, è ancora oggi il trattamento dell’ipertrofia prostatica ostruttiva più eseguito nel mondo. Negli ultimi tempi è stata introdotta la tecnologia bipolare che usa correnti che non attraversando il corpo umano possono essere condotte dalla soluzione fisiologica e non hanno gli effetti collaterali che possono verificarsi con l’uso della corrente monopolare. Al termine dell’intervento si posiziona un catetere molto spesso senza lavaggio continuo e quando questo necessita, lo si lascia solo per le prima 12 ore del postoperatorio. La resezione bipolare è caratterizzata da scarso o assente sanguinamento, riduzione del tempo di cateterizzazione (24-48), riduzione della degenza nella struttura sanitaria (36-48). Disturbi minzionali irritativi (bruciore ad urinare e stimolo minzione frequente), possono protrarsi per 4 - 6 settimane dalla rimozione del catetere vescicale. L’eiculazione retrograda (al momento dell’orgasmo il liquido seminale non fuoriesce all’esterno ma si riversa in vescica e viene eliminato con la prima minzione dopo il rapporto sessuale), si verifica nel 50% dei pazienti che vengono sottoposti a qualsiasi intervento sulla prostata.
H.O.L.E.P. HD : Laser Enucleazione dell’adenoma prostatico (tramite laser Holmio).
Si tratta di una variante endoscopica transuretrale di asportazione dell’adenoma prostatico ipertrofico ostruttivo. Tramite una sonda laser ad Holmio l’adenoma ingrossato viene staccato dalla prostata vera e buttato all’interno della vescica dove poi viene tritato da uno strumento specifico che si chiama morcellatore e i frammenti vengono aspirati all’esterno. La tecnica come per la resezione bipolare è caratterizzata da assente o scarso sanguinamento, riduzione del tempo di cateterizzazione e quindi riduzione del tempo di degenza. Lo svantaggio principale sono i costi superiori rispetto alla resezione bipolare.
T.U.R.B. BIPOLARE HD.
T.U.R.B. BIPOLARE “ EN BLOC” HD.
Il tumore della vescica nel 75 - 80% dei casi si presenta superficiale senza infiltrazione della tonaca muscolare (muscolo detrusore). Diagnosticata con ecografia o videouretrocistoscopia digitale flessibile la presenza di una neoformazione vescicale, è necessario procedere alla sua asportazione per via video endoscopica trans-uretrale per una corretta stadiazione istologica. Anche questo intervento endoscopico può essere eseguito con corrente bipolare che è più sicura della corrente monopolare. Nei casi di neoformazioni vescica di dimensioni contenute (1 - 4 cm di diametro) dove la valutazione istologica dell’infiltrazione della muscolare può essere più difficile ma è fondamentale per un corretto esame istologico, può essere eseguita l’asportazione della neoformazione con tecnica “En Bloc” che consente l’asportazione dell’ intera neoplasia in blocco, comprendente sia la parte esotica sia la base d’impianto con la tonaca muscolare.
In determinatI casi, può anche essere utile impiegare particolari tecniche di illuminazione endoscopica con fluorescenza che consentono una miglior visualizzazione dei vasi tumorali e quindi una più completa estirpazione del tumore.
Per appuntamenti con il Dr. Dino Geddo:
Liguria:
- AlassioSalute, Alassio Vico della Chiusetta Tel: 0182648631
- Clinica San Michele, Albenga viale Pontelungo Tel: 0182574202
- Poliambulatorio Vittorio Veneto, Bordighera Via Vittorio Veneto Tel: 0184261598 - 3339312979
Piemonte:
- Poliambulatorio Riabilita, Bra Piazza Giovanni Arpino 7/8 Tel: 0172439067 - 3201195503
- Casa di Cura Città di Bra (anche regime mutualistico) Via Montenero 1 Tel: 0172472450-472563
- Centro Medico San Giovanni, Canale Piazza della Torre n 3 Tel: 01731950200
- Centro Medico Europeo Cuneo Corso IV Novembre Tel: 017164416
Gli interventi di chirurgia urologica mini - invasiva possono essere effettuati sia in regime mutualistico che in regime privatistico.
Dott. Dino Geddo
Responsabile - Referente Struttura Autonoma Funzionale di Urologia Casa di Cura Città di Bra Accreditata e Convenzionata con il S.S.N. in Fascia A.
Oggi la maggior parte delle patologie urologiche sia di tipo oncologico che non oncologico, possono essere trattate con un approccio Chirurgico Mini-Invasivo.
Questo si può attuare o con la tecnica Video-Endoscopica trans-uretrale, per mezzo della quale si accede all’interno del corpo umano utilizzando l’accesso naturale alle vie urinarie (meato uretrale esterno) oppure con la tecnica Video-Laparoscopica HD-3D, dove inserendo attraverso brevi incisioni cutanee delle piccole cannule (trocar) di alcuni mm di diametro, viene introdotto un gas innocuo all’interno del corpo creando in questo modo uno spazio operatorio “virtuale” che permette di raggiungere e operare gli organi urinari.
Al termine della procedura Video-Laparoscopica HD-3D, se necessario, la parte ammalata viene estratta dal corpo tramite un sacchetto (endobag).
Rispetto alla chirurgia tradizionale aperta con il taglio, per il paziente che si sottopone alla chirurgia Video-Laparoscopica HD-3D i vantaggi sono fondamentali:
- minor tempo di degenza nella struttura sanitaria.
- più breve convalescenza con un recupero più rapido delle funzioni corporee e di conseguenza un più rapido ritorno alla vita quotidiana lavorativa e famigliare.
- una tecnica chirurgica assolutamente più precisa e meticolosa (nella pratica una micro-chirurgia), grazie alla telecamera ad alta definizione (HD) che proietta su un monitor immagini del campo chirurgico che sono oltre venti-trenta volte più grandi e dettagliate rispetto alla normale vista umana e grazie alla ricostruzione visiva tridimensionale (3D) che permette di operare utilizzando i tre piani spazio-visivi.
- un dolore postoperatorio ridotto o molto spesso assente, con minor utilizzo di analgesici.
- assenza di ampie cicatrici chirurgiche e quindi un rischio praticamente quasi nullo di cedimenti della ferita con formazioni di ernie (laparoceli o lomboceli).
- un più basso rischio di sanguinamento durante l’intervento e nel decorso postoperatorio, con una netta riduzione della necessità di emotrasfusioni.
- un rischio quasi nullo di infezioni essendo una chirurgia effettuata al “chiuso” cioè senza ampie incisioni chirurgiche di apertura.
- una più bassa percentuale statistica nell’incidenza delle complicanze intra operatorie e post operatorie rispetto alla chirurgia tradizionale aperta (open).
Prostatectomia Radicale VideoLaparoscopica Extraperitoneale HD-3D.
Con l’ausilio della visita urologica e il dosaggio del PSA totale, PSA libero e rapporto libero/totale, oggi è possibile iniziare un percorso diagnostico per individuare eventualmente la presenza di un tumore maligno quando questo è ancora confinato all’interno della ghiandola prostatica. Il tumore maligno della prostata rappresenta dopo i 50 anni di età, uno fra i tumori più frequenti nell'uomo e la sua incidenza aumenta con il passare degli anni.
La prostatectomia radicale laparoscopica extraperitoneale con e senza l’asportazione dei linfonodi pelvici (la linfoadenectomia nella prostatectomia radicale ha solo un valore di stadiazione della patologia; attualmente i dati scientifici su un suo utilizzo terapeutico sono oggetto di discussione), rappresenta una delle principali possibilità di trattamento per il tumore maligno localizzato della prostata. Dopo la prostatectomia radicale laparoscopica, la ripresa della continenza urinaria è nettamente più precoce rispetto alla chirurgia tradizionale aperta. Il risparmio dei nervi erigentes deputati all’attività erettiva, può essere eseguito grazie al forte ingrandimento del campo operatorio, con la massima accuratezza senza compromettere la radicalità oncologica.
Cistectomia Radicale Video-Laparoscopica HD-3D
Il tumore maligno della vescica è il secondo tumore più comune fra quelli in ambito urologico. Il 20 - 25% circa dei pazienti presenta all’esordio una malattia che infiltra gli strati più profondi della parete vescicale cioè lo strato muscolare (T2), in alcuni casi la malattia è estesa al di fuori della parete vescicale (T3 - T4). La cistectomia radicale video -laparoscopica consiste nell’asportazione di vescica, prostata, vescicole seminali nell’uomo, asportazione di vescica, utero, ovaie e parte anteriore della vagina nella donna, più asportazione estesa dei linfonodi pelvici.
Alla fase demolitiva si associa la fase ricostruttiva (sempre con tecnica video - laparoscopica totalmente intra corporea) di confezionamento della derivazione urinaria. Questa può essere interna con ricostruzione di una neo - vescica ileale ortotopica utilizzando un tratto d’intestino oppure può essere esterna, utilizzando sempre un tratto d’intestino, ileo - uretero - cutaneo - stomia sec. Bricker. In alcuni pazienti, in base al quadro clinico e generale del paziente, la derivazione urinaria risulterà nell’abboccamento diretto degli ureteri alla cute, uretero -cutaneo - stomia monolaterale a canna di fucile o bilaterale. Nelle derivazioni urinarie esterne, il paziente dovrà portare il sacchetto raccolta urine. L’intervento viene eseguito quando la malattia non è più controllabile con la terapia locale (T.U.R.B. Bipolare + terapia medica endo - vescicale).
In casi clinici selezionati, si può eseguire questo intervento video - laparoscopico con preservazione delle vescicole seminali, dei nervi erigentes e della capsula prostatica esterna (prostata vera) privata dell’adenoma. Questo permette un recupero praticamente quasi immediato della continenza urinaria una volta rimosso il catetere vescicale e nel 50% dei casi si ha un miglior recupero della funzione sessuale.
Nefrectomia Radicale
Nefrectomia Parziale
Tumorectomia Renale
Nefroureterectomia Radicale
Nefrectromia semplice
Video-Laparoscopica Retroperitoneale o Transperitoneale HD-3D.
Quando un tumore maligno colpisce un rene nel suo parenchima, se la patologia interessa in modo importante l’organo si procede ad una nefrectomia radicale cioè all’asportazione del rene con tutte le strutture anatomiche che lo circondano. Invece quando i tumori renali sono di dimensioni limitate non superiori ai 4 - 7 cm, si può procedere all’asportazione solo di una parte del rene (nefrectomia parziale) o all’asportazione della sola massa tumorale con intorno alcuni mm di tessuto renale sano (tumorectomia) in modo da conservare gran parte del rene e quindi della sua funzione. I dati scientifici hanno dimostrato che nel tempo i risultati oncologici per tumori di dimensioni limitati sono sovrapponibili nella nefrectomia parziale o tumorectomia a quelli della nefrectomia radicale. Quando il tumore maligno interessa la via urinaria escretrice (calici renali, pelvi renale, uretere), si può procedere all’asportazione di tutta la via urinaria superiore (rene + uretere + orifizio ureterale) colpita dalla patologia tumorale.
Quando si ha un rene non più funzionante ad esempio per pregressa ostruzione o pregressa infezione , si può procedere all’asportazione solo del rene atrofico. L’intervento videolaparoscopico al rene e alla via urinaria superiore può essere effettuato passando attraverso il sacco peritoneale che contiene l’intestino (trans peritoneale) o evitando il sacco peritoneale quindi l’intestino, cioè passando dal fianco (retro peritoneale).
Adenomectomia Prostatica Trans-vescicale Extraperitoneale Video-Laparoscopica HD-3D.
In presenza di un voluminoso adenoma prostatico ostruttivo (> 50 - 80 gr) responsabile o di marcati disturbi minzionali con un importante residuo vescicale d’urina dopo minzione o di una ritenzione vescicale acuta e cronica d’urina per cui è necessario il catetere a permanenza, l’asportazione del voluminoso adenoma prostatico può essere eseguito per via videolaparoscopica.
A differenza della chirurgia tradizionale aperta, con questa tecnica non è necessario il lavaggio vescicale continuo nel postoperatorio o se necessario solo nelle prime 12 ore del post-intervento. Il palloncino del catetere vescicale è gonfiato in vescica e non in loggia prostatica a scopo emostatico, come avviene nell’intervento eseguito a cielo aperto, per cui il paziente non presenterà tutti quei disturbi e fastidi secondari al palloncino gonfiato all’interno della loggia prostatica.
La mattina successiva all’intervento, il paziente operato può già camminare e mangiare, il catetere vescicale se non ci sono controindicazioni viene rimosso la mattina della terza giornata postoperatoria (48 ore dopo l’intervento) e la dimissione dal reparto avverrà il giorno successivo. Con questa tecnica inoltre si ha praticamente una quasi nulla incidenza di stenosi cicatriziale dell’uretra e una bassissima incidenza di stenosi cicatriziali del collo vescicale, rispetto a qualsiasi altra tecnica chirurgica videoendoscopica transuretrale.
Se indicato durante l’intervento possono essere rimossi voluminosi calcoli vescicali che si sono formati per la presenza nel tempo di un costante e importante residuo d’urina in vescica dopo minzione a causa dell’ipertrofia prostatica ostruttiva.
Diverticulectomia Vescicale Exrraperitoneale
Video-Laparoscopica HD-3D.
I diverticoli vescicali sono delle estroflessioni della mucosa, nella maggior parte dei casi acquisite, attraverso la parete vescicale, secondari ad un ostacolo allo svuotamento vescicale (ipertrofia prostatica - fibrosclerosi collo vescicale - stenosi uretrale). Meno frequentemente sono congeniti.
I diverticoli, essendo sprovvisti di componente muscolare, non sono in grado di svuotare il loro contenuto d’urina. Nei casi di formazioni diverticoli molto ampie, la costante presenza d’urina al loro interno può determinare disturbi minzionali e favorire l’insorgenza di fatti infiammatori irritativi, di formazioni di calcoli o indurre nel tempo l’insorgenza di un tumore maligno del diverticolo vescicale. Tradizionalmente vengono operati a cielo aperto.
Con la videolaparoscopia l’intervento avviene sia per via extravescicale sia per via transvescicale ed eventualmente la diverticulectomia può essere associata ad una asportazione dell’adenoma ipertrofico ostruttivo o con tecnica laparoscopica o con tecnica endoscopica (TURP Bipolare) in base al volume dell’ipertrofia prostatica.
Colpopromontofissazione Video-Laparoscopica HD-3D.
Spesso dopo la gravidanza ed il trauma del parto, con il passare degli anni, anche per la carenza ormonale secondaria alla menopausa, si può presentare un prolasso degli organi genitali femminili. Il prolasso può riguardare sia il compartimento anteriore (vescica), sia il compartimento centrale (cupola vaginale e/o utero nelle donne nelle quali l’utero è ancora presente), sia il compartimento posteriore (retto).
La chirurgia vaginale ricostruttiva per lo più utilizzata dai ginecologi, può andare incontro nel tempo a recidive del prolasso o a problemi di stenosi cicatriziale della vagina compromettendo l’attività sessuale.
Con la chirurgia video laparoscopica è possibile applicare delle reti in poliestere che permettono la sospensione della vagina al promontorio sacrale con la correzione di tutti i compartimenti. In base alla letteratura scientifica si ha una risoluzione del prolasso, qualsiasi esso sia: cistocele, isterocele quando è presente l’utero, prolasso volta vaginale quando l’utero è assente, rettocele, in assenza di recidiva pari al 95% - 97% dei casi. Se è indicato e necessario, durante l’intervento è possibile procedere anche ad una isterectomia (asportazione dell’utero).
Ove coesista una incontinenza urinaria da sforzo, questa eventualmente può essere trattata contestualmente con intervento mini-invasivo di T.O.T.
Pieloplastica
Ureteroplastica
Reimpianto uretero-vescicale secondo Boari
VideoLaparoscopico HD-3D.
Le vie urinarie possono presentare delle stenosi congenite o acquisite. Fra queste, quella di più comune riscontro è quella del Giunto Pielo-ureterale.
L’intervento che consente i migliori risultati è la Pieloplastica, ancora oggi eseguita a cielo aperto attraverso una lombotomia (taglio sul fianco con asportazione della XII costola).
E’ possibile eseguire lo stesso intervento con tecnica video - laparoscopica retroperitoneale ottenendo i medesimi ottimi risultati della chirurgia a cielo aperto, con risoluzione della sintomatologia dolorosa e della dilatazione delle vie urinarie con una percentuale che si aggira al 95-98% dei casi.
Spesso la stenosi del giunto causa la formazione di voluminosi calcoli della pelvi renale, quindi contestualmente alla plastica del giunto è possibile eseguire la rimozione del calcolo sempre con tecnica video-laparoscopica (pielo-litotomia).
Anche in caso di stenosi, per lo più iatrogene, dell’uretere o del tratto terminale uretero - vescicale, è possibile eseguire delle plastiche ricostruttive. Ad esempio utilizzando la mucosa buccale, nell’ureteroplatica d’ampliamento per stenosi ureterali oppure reimpiantando l’uretere sano in vescica, come nel caso del reimpianto uretero vescicale secondo Boari.
La tecnica microchirurgica, per effetto dell’ingrandimento video - laparoscopico, permette una preparazione ottimale delle strutture anatomiche.
Pielolitotomia Renale VideoLaparoscopica Retroperitoneale HD-3D.
Nel caso di voluminosi calcoli (2 cm o più di diametro) localizzati all’interno della pelvi renale, si può procedere alla rimozione del calcolo per via Video - laparoscopica Retroperitoneale, cioè passando dal fianco, evitando di passare attraverso l’intestino, senza dover effettuare una ampia incisione chirurgica con asportazione della XII costa, come avviene nella chirurgia tradizionale aperta, che spesso causa la formazione di un’ernia, cosiddetto lombocele, in seguito a cedimento della ferita,
Marsupializzazione (asportazione) Retroperitoneale VideoLaparoscopica HD-3D di voluminose cisti renali.
In presenza di una voluminosa (> 10 cm) cisti renale semplice, è possibile eseguire la sua asportazione con la tecnica videolaparoscopica retroperitoneale. Si tratta di un ricovero molto breve di 24 - 48 ore. Questa tecnica elimina la possibilità di ricrescita della cisti asportata rispetto a quando si effettua lo svuotamento percutaneo sotto guida ecografica del contenuto liquido citrino della cisti.
Nefropessi VideoLaparoscopica HD-3D.
La ptosi renale è un quadro clinico congenito dove un rene, quasi sempre il dx, è localizzato all’interno del corpo in una posizione più bassa rispetto alla sua naturale collocazione. Questo situazione può essere responsabile di una sintomatologia soggettiva molto importante e fastidiosa. Con la VideoLaparoscopia è possibile riposizionare il rene nella sua posizione naturale correggendo il difetto e risolvendo la sintomatologia soggettiva. La degenza nella struttura sanitaria risulta breve (24 - 48 ore).
Chiusura Fistola Vescico-Vaginale VideoLaparoscopica HD-3D.
Una delle complicanze più temibili nella chirurgia pelvica nelle donne, in modo particolare quelle sottoposte a isterectomia ginecologica, è la comparsa di una fistola vescicovaginale con perdita involontaria d’urina dalla vagina. Questa tradizionalmente viene risolta con intervento chirurgico per via vaginale o addominale a cielo aperto. Oggi è possibile risolvere questa problematica con la videolaparoscopia offrendo alle pazienti tutti i vantaggi della chirurgia mini-invasiva laparoscopica.
Ileocistoplastica d’ampliamento VideoLaparoscopica HD-3D:
Le vesciche neurologiche iperreflessiche scarsamente complianti, sono una minaccia di grave danno per l’alto apparato urinario. In questi pazienti, le vesciche devono essere aumentate di volume tramite l’apposizione di un tratto di intestino (ileo). Grazie alla videolaparoscopia, si hanno tutti i vantaggi della chirurgia mini-invasiva evitando un’ampia incisione addominale.
Linfoadenectomia Retroperitoneale VideoLaparoscopica HD-3D. Linfoadenectomia Inguinale VideoLaparoscopica HD-3D.
I tumori del testicolo possono dare metastasi nei linfonodi retroperitoneali. Per una corretta stadiazione e cura della malattia è necessario asportare questi linfonodi. Anche in caso di malattia avanzata questi pazienti possono guarire con una opportuna chemioterapia sistemica seguita dalla linfoadenectomia retroperitoneale laparoscopica. In entrambi casi, con un trauma minimo per il paziente, l’intervento videolaparoscopico permette di ripulire completamente aorta e vena cava dal tessuto celluloadiposo e dai linfonodi che circondano questi due vasi, risparmiando in maniera ottimale grazie all’ingrandimento del campo operatorio i nervi simpatici deputati all’eiaculazione e quindi conservando in un’alta percentuale di casi la fertilità di questi giovani pazienti. Nei tumori del pene l’asportazione dei linfonodi inguinali in video - laparoscopia riduce molto il rischio di complicanze che si possono avere con la stessa procedura eseguita con il taglio a cielo aperto.
R.I.R.S HD (Retrograde Intrarenal Surgery) con Laserlitotrissia calcoli renali.
L’avvento della tecnologia digitale ha determinato un forte miglioramento dello strumentario chirurgico endourologico cioè quello strumentario che permette di lavorare all’interno delle vie urinarie accedendo a queste attraverso l’orifizio urinario naturale (meato uretrale esterno). Oggi utilizzando il VideoUreterorenoscopio digitale flessibile è possibile avere una visione endoscopica minuziosa e di altissima qualità delle vie urinarie superiori ed è possibile frantumare con il laser ad holmio (laserlitotrissia) calcoli renali senza nessuna incisione e ottenere una bonifica della calcolosi pari al 95 - 100% dei casi. In circa il 70% dei casi è necessario posizionare al termine dell’intervento endoscopico, un’endoprotesi ureterale a doppio J (stent) da tenere per circa sette-dieci giorni in modo da favorire l’espulsione spontanea dei frammenti residui del calcolo. L’intervento viene eseguito in anestesia generale con quasi sempre una degenza di 24-48 ore.
E.C.I.R.S. HD (Endoscopic Combined Intrarenal Surgery): mini-nefrolitotrissia percutanea combinata con video-ureterorenoscopia digitale flessibile retrograda per il trattamento di voluminosi e complessi calcoli renali a stampo.
In presenza di voluminosi e complessi calcoli renali, come ad esempio i calcoli a stampo, si può procedere alla frantumazione del calcolo con laser ad olmio (laserlitotrissia) tramite un approccio intrarenale percutaneo che consiste nel posizionare uno strumento videoendoscopico all’interno del rene attraverso un piccolo foro di alcuni mm sul fianco del paziente. Per cercare di raggiungere una totale bonifica del rene dalla calcolosi, all’accesso percutaneo si può associare un accesso dal basso attraverso l’uretere con la videoureterorenoscopia digitale flessibile con l’obiettivo di riuscire a frantumare la calcolosi o frammenti di calcoli residui localizzati nei calici renali non accessibili dallo strumento endoscopico percutaneo. E’ possibile raggiungere una bonifica della calcolosi nel 90-100% dei casi. L’intervento viene effettuato in anestesia generale e al termine è necessario posizionare un tutore endoureterale a doppio J o mono J, a volte associato a un drenaggio nefrostomico percutaneo mono J.
Ureterorenoscopia rigida 7 Ch HD con Laserlitotrissia calcoli ureterali
La progressiva miniaturizzazione degli strumenti endoscopici, ha portato alla rimozione dei calcoli ureterali con minimo traumatismo per l’uretere stesso. Il calcolo può essere rimosso intero tramite appositi microscopici strumenti oppure nei casi dove questo risulta incarcerato dalla mucosa ureterale, si procede alla laserlitotrissia con sua completa frantumazione e ad estrazione dei frammenti litiasici. Molto spesso non è necessario posizionare una endoprotesi ureterale (stent) al termine della procedura. La degenza è breve con un ricovero di 24 -48 ore.
Cistolaserlitotrissia Trans-uretrale Video-Endoscopica HD per calcoli vescicali.
In presenza di un calcolo vescicale, questo può essere frantumato (sbriciolato) tramite lasertrissia ad olmio, tramite un intervento endoscopico transuretrale da eseguire in anestesia periferica (spinale). Se indicato, contestualmente, può essere effettuata una T.U.R.P.bipolare per la rimozione dell’adenoma prostatico ostruttivo responsabile della formazione del calcolo vescicale.
T.U.R.P. BIPOLARE HD: resezione video-endoscopica bipolare dell’ipertrofia prostatica ostruttiva.
La resezione endoscopica della prostata, per ghiandole di volume non superiore a 50 - 80 gr, è ancora oggi il trattamento dell’ipertrofia prostatica ostruttiva più eseguito nel mondo. Negli ultimi tempi è stata introdotta la tecnologia bipolare che usa correnti che non attraversando il corpo umano possono essere condotte dalla soluzione fisiologica e non hanno gli effetti collaterali che possono verificarsi con l’uso della corrente monopolare. Al termine dell’intervento si posiziona un catetere molto spesso senza lavaggio continuo e quando questo necessita, lo si lascia solo per le prima 12 ore del postoperatorio. La resezione bipolare è caratterizzata da scarso o assente sanguinamento, riduzione del tempo di cateterizzazione (24-48), riduzione della degenza nella struttura sanitaria (36-48). Disturbi minzionali irritativi (bruciore ad urinare e stimolo minzione frequente), possono protrarsi per 4 - 6 settimane dalla rimozione del catetere vescicale. L’eiculazione retrograda (al momento dell’orgasmo il liquido seminale non fuoriesce all’esterno ma si riversa in vescica e viene eliminato con la prima minzione dopo il rapporto sessuale), si verifica nel 50% dei pazienti che vengono sottoposti a qualsiasi intervento sulla prostata.
H.O.L.E.P. HD : Laser Enucleazione dell’adenoma prostatico (tramite laser Holmio).
Si tratta di una variante endoscopica transuretrale di asportazione dell’adenoma prostatico ipertrofico ostruttivo. Tramite una sonda laser ad Holmio l’adenoma ingrossato viene staccato dalla prostata vera e buttato all’interno della vescica dove poi viene tritato da uno strumento specifico che si chiama morcellatore e i frammenti vengono aspirati all’esterno. La tecnica come per la resezione bipolare è caratterizzata da assente o scarso sanguinamento, riduzione del tempo di cateterizzazione e quindi riduzione del tempo di degenza. Lo svantaggio principale sono i costi superiori rispetto alla resezione bipolare.
T.U.R.B. BIPOLARE HD.
T.U.R.B. BIPOLARE “ EN BLOC” HD.
Il tumore della vescica nel 75 - 80% dei casi si presenta superficiale senza infiltrazione della tonaca muscolare (muscolo detrusore). Diagnosticata con ecografia o videouretrocistoscopia digitale flessibile la presenza di una neoformazione vescicale, è necessario procedere alla sua asportazione per via video endoscopica trans-uretrale per una corretta stadiazione istologica. Anche questo intervento endoscopico può essere eseguito con corrente bipolare che è più sicura della corrente monopolare. Nei casi di neoformazioni vescica di dimensioni contenute (1 - 4 cm di diametro) dove la valutazione istologica dell’infiltrazione della muscolare può essere più difficile ma è fondamentale per un corretto esame istologico, può essere eseguita l’asportazione della neoformazione con tecnica “En Bloc” che consente l’asportazione dell’ intera neoplasia in blocco, comprendente sia la parte esotica sia la base d’impianto con la tonaca muscolare.
In determinatI casi, può anche essere utile impiegare particolari tecniche di illuminazione endoscopica con fluorescenza che consentono una miglior visualizzazione dei vasi tumorali e quindi una più completa estirpazione del tumore.
Per appuntamenti con il Dr. Dino Geddo:
Liguria:
- AlassioSalute, Alassio Vico della Chiusetta Tel: 0182648631
- Clinica San Michele, Albenga viale Pontelungo Tel: 0182574202
- Poliambulatorio Vittorio Veneto, Bordighera Via Vittorio Veneto Tel: 0184261598 - 3339312979
Piemonte:
- Poliambulatorio Riabilita, Bra Piazza Giovanni Arpino 7/8 Tel: 0172439067 - 3201195503
- Casa di Cura Città di Bra (anche regime mutualistico) Via Montenero 1 Tel: 0172472450-472563
- Centro Medico San Giovanni, Canale Piazza della Torre n 3 Tel: 01731950200
- Centro Medico Europeo Cuneo Corso IV Novembre Tel: 017164416
Gli interventi di chirurgia urologica mini - invasiva possono essere effettuati sia in regime mutualistico che in regime privatistico.
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