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La chirurgia aperta è stato il trattamento terapeutico di scelta per le voluminose (> 50-60 gr o più) ipertrofie prostatiche ostruttive sintomatiche, non responsive alla terapia medica e responsabili di complicanze.

Oggi, è possibile rimuovere voluminosi adenomi prostatici ostruttivi con la VideoLaparoscopia HD - 3D, con tutti i vantaggi che questa tecnica chirurgica mini - invasiva offre rispetto alla chirurgia tradizionale aperta (open).

I vantaggi sono:
- un tempo di degenza nella struttura sanitaria più breve.
- un recupero più rapido delle funzioni corporee, di conseguenza una convalescenza più breve
- una tecnica chirurgica assolutamente più precisa e meticolosa, in pratica una micro-chirurgia, grazie alla telecamera ad alta definizione (HD) che proietta su un monitor immagini del campo chirurgico che sono venti - trenta volte più grandi e dettagliate rispetto alla normale vista umana e grazie alla ricostruzione visiva tridimensionale (3D) che permette di operare utilizzando i tre piani spazio-visivi.
- un dolore postoperatorio ridotto e spesso assente, di conseguenza un minor utilizzo di analgesici.
- un più basso rischio di sanguinamento durante l’intervento e nel decorso postoperatorio, quindi una netta riduzione della necessità di emotrasfusioni.
- un rischio ridotto di infezioni essendo una chirurgia eseguita “al chiuso” cioè senza incisioni chirurgiche di apertura.
- assenza di ampie cicatrici chirurgiche che si traduce non solo in un miglior risultato estetico, ma anche in un rischio estremamente ridotto di cedimenti della ferita con formazione di voluminose ernie addominali noti come laparoceli.
- la mancata necessità di dover posizionare un lavaggio vescicale continuo che costringerebbe il paziente a rimanere a letto per i primi due - tre giorni dopo l’intervento. La mattina successiva all’intervento il paziente può tranquillamente alzarsi da letto, deambulare e ripristinare una mobilizzazione attiva.
- Il posizionamento del palloncino del catetere direttamente in vescica e non all’interno della loggia prostatica come avviene normalmente nella procedura chirurgica a cielo aperto, perché il palloncino viene gonfiato con elevati volumi in modo che eserciti un’azione emostatica sulle pareti della loggia prostatica e questo può portare al paziente un grave fastidio e sconforto locale.
Confrontando la chirurgia Videlaparoscopia HD -3D con la chirurgia Endoscopica Transuretrale T.U.R.P. Bipolare (resezione adenoma con energia bipolare) - H.O.L.E.P. (resezione adenoma con energia laser) per il trattamento dell’ipertrofia prostatica ostruttiva, due sono le osservazioni principali:
- la videolaparoscopia HD-3D offre una degenza e un decorso postoperatorio simile, a quello della chirurgia endoscopica transuretrale
- Riguardo l’incidenza statistica delle complicanze post-operatorie più comuni, la chirurgia videolaparoscopica HD-3D, rispetto alla chirurgia endoscopica transuretrale, presenta una incidenza bassissima, praticamente quasi nulla, di stenosi cicatriziali dell’uretra e una più bassa incidenza di stenosi cicatriziale sclerotica del collo vescicale.

INDICAZIONE ALL’INTERVENTO:

- Ipertrofia prostatica benigna ostruttiva (volume > di 50 - 60 gr o più), responsabile di disturbi minzionali non compensati dalla terapia medica e di complicanze quali: ritenzione vescicale d’urina acuta o cronica, dilatazione per ritenzione d’urina nelle vie urinarie superiori, compromissione della funzione renale, catetere a permanenza, infezioni urinarie sintomatiche recidivanti, sanguinamento, formazione di coaguli endovescicali spesso ostruttivi, calcolosi vescicale, formazioni di diverticoli vescicali, compromissione dell’attività contrattile della muscolatura vescicale, ecc..

CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE E RELATIVE ALL’INTERVENTO:

- Tumore maligno della prostata (assoluta)
- Controindicazioni anestesiologiche (assolute)
- Obesità (relativa)
- Gravissima obesità (assoluta)
- Contestuale ernioplastica bilaterale con posizionamento di una ampio mesh (rete) a cavaliere della vescica (relativa)
- Precedenti interventi di chirurgia pelvica (relativa)
- Precedente Radioterapia effettuata per altre patologie (relativa).

PREPARAZIONE PREOPERATORIA:

- Digiuno dalla mezzanotte del giorno dell’intervento.
- Nei pazienti indicati, sostituzione della terapia anticoagulante domiciliare con seleparina a basso peso molecolare alcuni giorni prima dell’intervento.
- Ricovero la mattina dell’intervento.
- Prima di salire in sala operatoria, controllo depilazione e posizionamento delle calze compressive per la tromboprofilassi venosa profonda.
- Prima dell’intervento copertura antibiotica ad ampio spettro.
- Posizionamento o sostituzione per i pazienti che ne sono portatori, del catetere vescicale dopo induzione dell’anestesia generale.

PRINCIPALI PASSI TECNICI DELL’ADENOMECTOMIA PROSTATICA TRANS-VESCICALE EXTRAPERITONEALE VIDEOLAPAROSCOPICA HD-3D.

- Breve incisione sotto-ombelicale per posizionare il trocar ottico della telecamera HD-3D, dopo aver sviluppato lo spazio extraperitoneale.
- Posizionamento di altri 3 trocar operativi per i micro-strumenti chirurgici laparoscopici.
- Rimozione del tessuto adiposo periprostatico e perivescicale.
- Incisione trasversa alla giunzione prostato-vescicale.
- Localizzazione osti ureterali.
- Incisione circolare del collo vescicale.
- Sviluppo del corretto piano di clivaggio dell’adenoma prostatico.
- Enucleazione dell’adenoma prostatico, fino alla sua completa mobilizzazione.
- Visualizzazione del punto d’inserzione dell’uretra nell’adenoma prostatico e sua incisione con forbici a freddo.
- All’apertura del piatto uretrale anteriore, si visualizza il veru-montanu e la sezione completa dell’uretra viene effettuata prima (direzione craniale) del veru-montanu.
- Rimozione dell’adenoma dalla loggia prostatica.
- Controllo della loggia prostatica con eventuale emostasi puntiforme tramite pinza bipolare dove è necessario.
- Trigonizzazione della loggia prostatica, con fissazione della mucosa del trigono sul pavimento della loggia prostatica tramite punti di vicryl 2/0.
- Posizionamento del catetere con suo palloncino gonfiato in vescica fino a 10 ml.
- Chiusura della breccia prostato-vescicale con due semicontinue di Vicryl 2/0.
- Controllo della tenuta stagna della sutura, tramite infusione in vescica di 100 ml di soluzione fisiologica.
- Posizionamento di drenaggio pelvico a caduta.
- Rimozione dell’adenoma tramite endo-bag attraverso la breccia cutanea sotto-ombelicale.
- Rimozione dei trocar operativi e chiusura delle brecce cutanee.

TRATTAMENTO POST-OPERATORIO:

- Mobilizzazione attiva del paziente dalla mattina successiva dell’intervento.
- Alimentazione progressiva e libera dal giorno successivo all’intervento.
- Il giorno successivo all’intervento, sospensione dei liquidi postoperatori.
- Inizio della terapia orale secondo il protocollo di cura.
- Continuazione della terapia per la profilassi della trombosi venosa profonda.
- Il drenaggio viene accorciato e messo a parete dentro una sacca da urostomia.
- Il paziente deve bere acqua.
- Se necessario, eventuali lavaggi vescicali estemporanei con soluzione fisiologica.
- In terza giornata post-operatoria (48 ore dopo l’intervento), se le urine sono chiare, il catetere viene rimosso.
- Dopo la rimozione, se il paziente ha urinato spontaneamente più volte nell’arco della giornata senza problemi e il drenaggio è vuoto, questo viene rimosso e il paziente viene dimesso.
- Tuttavia, a giudizio del chirurgo, il catetere vescicale può rimanere in sede per più giorni.
- In questo caso il paziente, se è d’accordo e si sente tranquillo, può essere dimesso con catetere vescicale raccordato al sacchetto raccolta urine tipo cosciale.
- Successivamente il catetere verrà rimosso in ambulatorio urologico.

POSSIBILI COMPLICANZE DELL’ADENOMECTOMIA PROSTATICA TRANS-VESCICALE EXTRAPERITONEALE VIDEOLAPAROSCOPICA HD-3D:

Si distinguono in complicanze intra-operatorie (durante l’intervento) e post-operatorie (durante la degenza ospedaliera o al domicilio del paziente).
In seguito al miglioramento e all’evoluzione delle terapia medica pre-operatoria e post-operatoria, delle tecniche anestesiologiche e chirurgiche, la percentuale statistica di rischio di mortalità inerente la procedura si è abbassata ad un valore inferiore al 1 %.

COMPLICANZE INTRA-OPERATORIE:

- Complicazioni inerenti all’anestesia: < 1%
- Embolia polmonare gassosa: < 0,1%
- Complicanze cardiorespiratorie: 0,7 - 2,5 %
- Complicanze gastroenteriche: 0,01 - 0,5 %
- Complicanze la funzionalità renale: 0,01 - 0,5 %
- Sindrome compartimentale con rabdomiolisi: < 0,1 %
- Neuroprassia arti inferiori: < 0,1 %
- Lesioni vascolari inerenti l’accesso laparoscopico: 0,09 - 0,2 %
- Lesioni vascolari: 0,9 - 0,1 %
- Lesioni del retto: 0,1 %
- Lezioni viscerali: 0,2 - 0,1 %
- Lesioni osti ureterali: < 0,1 %
- Emorragia: 0,05 - 0,1 %
- Lesioni accidentali del nervo otturatorio: 0,1 %
- Piccole ernie di parete a livello dei punti di entrata dei trocar: 0,056 - 0,1 %

COMPLICANZE POST-OPERATORIE:

- Trombosi venosa profonda: 0,5 - 1 %
- Anemia post-operatoria con trasfusione di sangue: 0,9 - 0,1 %
- Tamponamento vescicale da coaguli secondario ad emorragia post-operatoria: 0,1 - 1 %
- Complicanze viscerali: 0,01 - 0,5 %
- Complicanze Mediche (infarto miocardio, cerebrovasculopatie acute, tromboembolia polmonare, polmonite, infezioni, sepsi, insufficienza respiratoria, insufficienza renale acuta - cronica, pielonefrite acuta, enterocolite da Clostridium difficilis, disturbi metabolici, disturbi cognitivi, ecc….): 0,5 - 1%
- Spandimento urinoso dalla vescica: < 0,1%
- Colica renale per dilatazione via urinaria superiore per ostruzione ostio ureterale: < 0,1%
- Stenosi cicatriziale dell’uretra: < 0,1%
- Sclerosi cicatriziale stenosante del collo vescicale o della loggia prostatica: 0,1- 2 %
- Incontinenza urinaria da sforzo persistente nel tempo: 0,01 - 1 %
- Sindrome della vescica iperattiva: 0,1 - 7 %
- Algie perineali: 0,1 - 1 %
- Tenesmo rettale: < 0,1%

A volte la risoluzione della complicanza può essere di tipo conservativo, altre volte prevede un re-intervento.
Dopo l’intervento si avrà un referto istologico dell’adenoma prostatico asportato che confermi i dati clinici pre-operatori di Iperplasia prostatica benigna.

Qualora l’istologico postoperatorio evidenzi, nel contesto di una iperplasia prostatica benigna, la presenza di un focolaio incidentale di tumore maligno della prostata, al paziente saranno proposti due iter possibili da seguire:

- essere posto in Osservazione Attiva, che consiste nel controllo periodico del psa + esplorazione rettale. Nel momento in cui il psa e/o l’esplorazione rettale risulteranno sospetti, si procederà all’esecuzione di tutti gli accertamenti diagnostici necessari (RM multiparaamentrica della prostata periferica residua - biopsia prostata periferica residua - ecografia transrettale). Una volta accertata la riattivazione del tumore maligno, il paziente verrà sottoposto ad una terapia mirata.
- effettuare poco tempo dopo l’intervento, una terapia mirata della prostata periferica residua.


CONSIGLI ED INDICAZIONI PER IL PAZIENTE ALLA DIMISSIONE

Nei primi 30 - 40 giorni dopo l’intervento, si consiglia un vita regolare ma priva di sforzi fisici intensi e prolungati.
Si sconsigliano lunghi viaggi in macchina o treno o aereo, l’utilizzo della moto e della bicicletta.
Alimentazione libera e assumere almeno due litri d’acqua nelle 24 ore.
Cercare di avere un alvo regolare e non stitico.
Se necessario utilizzare prodotti come le dieci erbe, levolac sciroppo ecc.
Si sconsiglia l’utilizzo di micro-cristeri.
Nell’immediato postoperatorio, il paziente dovrà attenersi scrupolosamente alle indicazioni terapeutiche indicate sul foglio di dimissione.
Nel caso di comparsa di disturbi minzionali della fase di riempimento secondari alla Sindrome della Vescica Iperattiva, il paziente dovrà effettuare un ciclo di terapia farmacologica a base di miorilassanti e/o anticolinergici.
Nei rari casi di mancata risposta favorevole alla terapia farmacologica, al paziente potrà essere proposta l’infiltrazione endovescicale di tossina botulinica.

Nei rarissimi casi refrattari, è proponibile una neurostimolazione periferica o un test di neuromodulazione sacrale e qualora vi sia una risposta favorevole un definitivo impianto di neurostimolatore.

Nei pazienti che manifestano nel post-operatorio una incontinenza urinaria da sforzo secondaria all’uso del torchio addominale (alzarsi, abbassarsi, tossire, ridere, starnutire, tirare su un peso, ecc…), questa quasi sempre va incontro ad una risoluzione spontanea con il passare del tempo.
Il paziente deve eseguire degli esercizi mirati di riabilitazione del pavimento pelvico per accelerare il recupero della continenza urinaria.
Gli esercizi di riabilitazione del pavimento pelvico consistono essenzialmente nella contrazione dello sfintere anale come si farebbe per evitare la defecazione.

E’ fondamentale che questi esercizi vengano eseguiti evitando la contestuale contrazione dei muscoli addominali e di quelli delle cosce.
Si consiglia di stringere i muscoli che circondano l’orifizio anale per 5-10 secondi mediante contrazioni massimali con un intervallo di circa 5 secondi l’uno dall’altra.

Si consiglia di eseguire 3 - 5 serie di 20- 30 contrazioni l’una distribuite nell’arco della giornata, fino ad un massimo di 100 contrazioni complessive nelle 24 ore.

Oltre alla ginnastica domiciliare, per il recupero della continenza urinaria, il paziente potrà anche effettuare anche una fisioterapia (Bio-feedback) associata ad elettrostimolazione del piano perineale e utilizzare eventualmente una terapia medica (duloxetina) che stimola la contrazione dello sfintere urinario.

Nel caso che, queste procedure non portino nell’arco di 6 massimo 12 mesi, ad un completo recupero della continenza urinaria, il paziente potrà ricorrere a trattamenti chirurgici mini-invasivi come il posizionamento di sling tension - free trans-otturatori (T.O.T. Advance).

Nei casi rarissimi di incontinenza urinaria totale, lo sfintere artificiale rappresenta una opzione terapeutica.

Dopo l’intervento VideoLaparoscopico HD-3D di adenomectomia prostatica trans-vescicale extra-peritoneale, come per qualsiasi altra tecnica chirurgica di asportazione dell’adenoma prostatico ostruttivo, tutti i pazienti (99 -100 %) presenteranno il fenomeno dell’eiaculazione retrograda, cioè al momento dell’orgasmo, pur conservando il piacere, il paziente non avrà più l’emissione di sperma, in quanto il liquido seminale va a finire in vescica, dove si mescola con l’urina, non causando alcun danno alla vescica e verrà eliminato insieme all’urina con la prima minzione dopo il rapporto sessuale.

Per quanto riguarda la funzione erettiva, è necessario precisare che l’intervento VideoLaparoscopico HD-3D di adenomectomia prostatica trans-vescicale extra-peritoneale per ipertrofia prostatica ostruttiva è totalmente diverso dall’intervento VideoLaparoscopico HD-3D di Prostatectomia Radicale per tumore maligno della prostata.

Nel primo caso avviene l’asportazione dell’adenoma prostatico ostruttivo con conservazione della capsula prostatica esterna e del tessuto prostatico periferico.

Nel secondo caso, avviene l’asportazione completa della prostata, capsula esterna inclusa.

Paragonando la prostata ad una anguria, nel primo caso si rimuove tutta la polpa rossa conservando il cuscio verde dell’anguria, nel secondo caso l’anguria viene rimossa in toto guscio compreso.

Dato che i fasci neurovascolari responsabili dell’attività erettiva sono posizionati esternamente e postero-lateralmente alla capsula esterna (guscio) della prostata, né consegue che nell’intervento di Adenomectomia i fasci non sono interessati dalla procedura chirurgica a differenza dell’intervento di prostatectomia radicale dove nei casi di conservazione dei fasci, questi devono comunque essere scollati e mobilizzati dalla capsula prostatica esterna.

Questa manovra, nella prostatectomia radicale, comporta un fenomeno che si chiama neuroprassia, cioè mancata trasmissione o marcato rallentamento nella trasmissione dell’impulso nervoso attraverso i nervi erigendi, di conseguenza la maggioranza dei pazienti sottoposti ad intervento per tumore maligno presenterà un problema di deficit erettivo.

La funzione erettiva dipende anche dall’età del paziente, dalla presenza o meno di attività erettiva pre-operatoria, dalla contestuale presenza di patologie mediche come ipertensione, diabete, patologie cardio-vascolari, che già di loro complicano la funzione erettiva.

In generale, nell’intervento di Adenomectomia Prostatica VideoLaparoscopica Hd-3D, se la funzione erettiva era presente prima dell’intervento sarà presente anche dopo l’intervento.

Se prima dell’intervento la funzione erettiva non era presente o aveva già delle problematiche più o meno marcate, dopo l’intervento la funzione difficilmente migliorerà ma resterà uguale a quella prima dell’intervento.

A volte, nell’immediato postoperatorio, a causa dei processi infiammatori di guarigione che possono determinare disturbi locali come ad esempio il dolore perineale, la funzione erettiva potrà non essere immediatamente efficace e piena.

Come i processi infiammatori di guarigione si sono risolti anche la funzione erettiva ritornerà quella di prima dell’intervento.

Comunque è necessario sottolineare che negli ultimi decenni, la medicina ha messo a disposizione dei pazienti che presentano problemi di deficit erettivo, qualunque sia la causa, diverse ed efficaci terapie farmacologiche, sia utilizzando delle micro-iniezioni che favoriscono l’afflusso di sangue al pene (si eseguono 2 o 3 micro-iniezioni a settimana), sia utilizzando farmaci per via orale che migliorano la circolazione del sangue all’interno del pene.

A questi presidi farmacologici, si può affiancare o utilizzare in alternativa il Vacuum - Device anche a scopo di strecching (allungamento) per evitare una atrofia dei corpi cavernosi.