Guarda il video intervento >

 La Cistectomia Radicale con linfoadenectomia pelvica estesa e derivazione urinaria (interna o esterna), resta il gold standard e il il trattamento più efficace dei pazienti con tumore maligno della vescica muscolo-invasivo organo confinato e di quelli con tumore maligno della vescica non muscolo invasivo ma ad alto rischio di progressione e quindi di diventare infiltranti e muscolo-invasivi.
L’approccio VideoLaparoscopico HD-3D alla Cistectomia Radicale è stato introdotto nell’ordine di mantenere un’alta qualità dei risultati oncologici e funzionali, sovrapponibili alla chirurgia tradizionale aperta, con tutti i vantaggi di minor morbidità conseguenti alla tecnica chirurgica mini-invasiva VideoLaparoscopica HD-3D.

I vantaggi dell’approccio VideoLaparoscopico HD-3D, rispetto alla chirurgia tradizionale aperta sono:
- un tempo di degenza nella struttura sanitaria più breve.
- un recupero più rapido delle funzioni corporee, di conseguenza una convalescenza più breve
- una tecnica chirurgica assolutamente più precisa e meticolosa, in pratica una micro-chirurgia, grazie alla telecamera ad alta definizione (HD) che proietta su un monitor immagini del campo chirurgico che sono venti - trenta volte più grandi e dettagliate rispetto alla normale vista umana e grazie alla ricostruzione visiva tridimensionale (3D) che permette di operare utilizzando i tre piani spazio-visivi.
- un dolore postoperatorio ridotto e spesso assente, di conseguenza un minor utilizzo di analgesici.
- un più basso rischio di sanguinamento durante l’intervento e nel decorso postoperatorio, quindi una netta riduzione della necessità di emotrasfusioni.
- un rischio ridotto di infezioni essendo una chirurgia eseguita “al chiuso” cioè senza ampie incisioni chirurgiche di apertura.
- assenza di ampie cicatrici chirurgiche che si traduce non solo in un miglior risultato cosmetico-estetico, ma anche in un rischio estremamente ridotto di cedimenti della ferita con formazione di ernie addominali definiti laparoceli.

Le indicazioni in base alle EAU Guidelines, per proporre al paziente affetto da tumore maligno della vescica, una Cistectomia Radicale VideoLaparoscopica HD-3D sono:

Tumore maligno della vescica non muscolo invasivo ad alto rischio di progressione:
- I Tumori maligni di alto grado recidivanti e multipli nonostante la T.U.R.B. Bipolare (resezione endoscopica del tumore) e la terapia endovescicale con BCG o chemioterapici.
- I Tumori maligni T1 di alto grado (tumori di Grado 3 scarsamente differenziati in accordo al sistema di grading WHO del 1973) che sono equivalenti al Carcinoma uroteliale papillare di alto grado (in accordo al sistema di grading 2004 WHO/ISUP).
- I Tumori maligni di alto grado concomitanti al Carcinoma in situ.
- I Tumori T1 con alto rischio di progressione (multifocalità, ampie dimensioni > 3 cm).
- Fallimento della terapia endovescicale con BCG.
Tumore maligno della vescica muscolo-invasivo:
- I Tumori vescicali in stadio: T2-T3-T4a, NO-NX, M0
Controindicazioni relative e assolute all’intervento di Cistectomia Radicale VideoLaparoscopica HD-3D sono:
- tumore maligno della vescica localmente avanzato o voluminoso (relativa)
- precedente radiazione pelvica o precedente chirurgia prostatica (relativa)
- Precedente chirurgia addominale estesa (relativa)
- Gravi e importanti comorbidità cardiovascolari
- Gravi e importanti comorbidità respiratorie
Alcune Indicazioni riguardo alla preparazione pre-operatoria per il paziente operato di Cistectomia Radicale VideoLaparoscopica HD-3D:
- Sorbitolo 100 ml due giorni prima della chirurgia, dieta liquida.
- Due sacche di moviprep un giorno prima della chirurgia, dieta liquida.
- Enema per preparazione intestinale il giorno prima della chirurgia, dieta liquida.
- Copertura con antibiotico-terapia ad ampio spettro
- Tromboprofilassi con calze elastiche compressive ed eparina a basso peso molecolare
- Posizionamento sul letto operatorio del sondino nasogastrico e del catetere vescicale

PRINCIPALI PASSI DELLA CISTECTOMIA RADICALE VIDEOLAPAROSCOPICA HD-3D:

- paziente posto sul letto operatorio in posizione dorsale supina con un Trendelenburg di 20-25°
- Una incisione di 10 mm è effettuata 3-4 cm cranialmente all’ombelico per il posizonamento del trocar ottico per la videocamera laparoscopica HD-3D. Per gli strumenti chirurgici laparoscopici, due trocar operativi da 10 mm e due trocar operativi da 5 mm sono posizionati a livello dell’ombelico sia sul lato sinistro che sul lato destro.
- Iniziale ispezione della pelvi per visualizzare i punti anatomici di riferimento sulla parete addominale: arterie ombelicali obliterate di destra e sinistra, l’uraco obliterato sulla linea mediana, i vasi deferenti e i funicoli spermatici bilateralmente
- Mobilizzazione lungo la linea di Toldt, a sinistra del colon discendente e sigmoideo, a destra del colon ascendente
- Incisione bilaterale del peritoneo verso la pelvi lungo il decorso dei vasi deferenti. Ciascun vaso deferente è completamente mobilizzato, rilevando la porzione ampollare. A questo punto le vescichette seminali sono facilmente identificate e completamente mobilizzate.
- Dopo la mobilizzazione delle vescichette seminali, queste vengono bilateralmente stirate in direzione cranio-laterale. In questo modo si apre una finestra che comprende la superficie posteriore della prostata e i peduncoli prostatici. La fascia di Denonvilliers è chiaramente visibile fra queste strutture. La lamina posteriore della fascia di Denonvilliers viene incisa con visualizzazione del tessuto adiposo pre-rettale. La dissezione viene proseguita strettamente sulla linea mediana, quanto più possibile verso l’apice della prostata, mantenendo la costante visione della superficie posteriore della prostata in modo da conservare un sicuro piano di dissezione.
- Viene eseguita una Linfoadenectomia pelvica estesa, comprendente il tessuto linfonodale bilaterale della fossa otturatoria, dell’arteria e vena iliaca esterna, dell’arteria e vena iliaca interna, dell’iliaca comune e dei linfonodi presacrali. Il tessuto linfonodale viene posto all’interno di endobag.
- Viene mobilizzato bilateralmente l’uretere fino al suo punto d’ingresso in vescica. Qui viene isolato, clippato e sezionato, staccandolo dalla vescica. Un tratto della parte terminale dell’uretere viene inviato per esame istologico.
- Viene rimosso tutto il tessuto adiposo che ricopre la fascia endopelvica bilateralmente.
- Si procede alla dissezione del peduncolo vascolare vescicale. La linfoadenectomia effettuata fornisce una eccellente visualizzazione del peduncolo vascolare vescicale, favorendo un isolamento e una sezione selettiva dei singoli vasi.
- Si procede con la dissezione dello spazio di Retzius. Il peritoneo parietale viene inciso fra la piega ombelicale mediana e i due legamenti ombelicali mediali. Questa dissezione viene continuata in direzione laterale verso gli anelli inguinali. L’arco pubico e la sinfisi pubica sono visualizzati e l’incisione del peritoneo viene proseguita lateralmente verso i vasi iliaci esterni e la fascia endopelvica.
- La fascia endopelvica viene incisa su entrambi i lati. A questo livello la distinzione fra il margine laterale della prostata e la fascia endopelvica che ricopre i muscoli elevatori dell’ano diventa evidente. Entrambi i legamenti puboprostatici sono sezionati. Il plesso venoso di Santorini viene legato e sezionato.
- Ora le vescichette seminali sono stirate in alto verso la sinfisi pubica e questo permette una chiara indentificazione dei peduncoli prostatici che vengono isolati, clippati e sezionati a freddo. Quando i principali peduncoli prostatici sono stati sezionati, i bundles neurovascolari possono essere staccati dalla capsula prostatica.
- A questo punto l’uretra viene isolata per la maggior lunghezza possibile prima di sezionarla dall’apice prostatico.
- Cistoprostatovesciculectomia Radicale. Il pezzo anatomico comprendente vescica-prostata-vescichette seminali, viene posizionato all’interno di una endo-bag, che verrà rimossa al termine dell’intervento, insieme alle endobag contenente il tessuto linfonodale, tramite una breve incisione in fossa iliaca sinistra.
- Viene confezionata la derivazione urinaria che può essere interna, (neovescica ileale ortotopica), oppure esterna, (ileoureterocutaneostomia secondo Bricker o in alternativa ureterocutaneostomia monolaterale a canna di fucile o bilaterale).
- Nel caso di confezionamento di una neovescica interna ileale ortotopica con tecnica videolaparoscopica HD-3D totalmente intra-corporea, l’ileo è sufficientemente mobilizzato per raggiungere senza tensione l’uretra. Viene creato sul versante antimesenterico dell’ileo, il neocollo della neovescica. Viene effettuata l’anastomosi fra l’uretra e il neocollo vescicale, con sutura continua.
- La neovescica ortotopica è modellata su un segmento di 60 cm di ileo terminale. Questo segmento di ileo, viene isolato e sezionato tramite Endo-Gia laparoscopica a 20 cm dalla valvola ileocecale. La continuità del piccolo intestino (ileo) è ripristinata sempre utilizzando Endo-Gia Laparoscopica.
- Del tratto di ileo isolato, circa 40 cm viene detubolarizzato lungo il suo bordo antimesenterico, lasciando sul versante prossimale e distale un tratto di 10 cm non detubolarizzato intatto isoperistaltico. Successivamente il piatto posteriore delle neovescica ileale è chiuso con una sutura continua. Si posiziona un catetere 22 Fr una volta terminata la sutura del piatto posteriore della neovescica e si procede alla chiusura della metà distale del piatto anteriore della neovescica ileale sempre con sutura continua, lasciando aperta la metà prossimale.
- Si procede al confezionamento dell’anastomosi fra gli ureteri spatolati, e i tratti distale e prossimale non detubolarizzati della neovescica ileale. Prima di completare l’anastomosi, entrambi gli ureteri vengono incanulati con due stent single J (P.U.P.) che vengono fatti uscire dalla neovescica e successivamente dalla parete addominale dove vengono fissati alla cute.
- Si chiude la metà prossimale del piatto anteriore della neovescica con sutura continua, completando il confezionamento della neo-vescica ileale ortotopica.
- Il palloncino del catetere posizionato nella neo-vescica viene gonfiato a 8-10 ml. Si verifica la tenuta stagna della neo-vescica riempiendola con 50 ml di soluzione fisiologica. Si posiziona uno o due drenaggi a caduta.
Il confezionamento di una neo-vescica ileale ortotopica può essere controindicata in alcuni casi:
- Tumore non più confinato alla vescica.
- Coinvolgimento neoplastico dell’uretra.
- Stato di decadimento generale del paziente.
- Patologie intestinali (retto colite ulcerosa, morbo di Chron, patologie da malassorbimento, pregresse neoplasie intestinali, pregressi interventi chirurgici intestinali).
- Conformazione fisica del paziente, per cui potrebbero venire meno i vantaggi della neo-vescica.
- Presenza di incontinenza urinaria da stress pre-operatoria.
- Funzionalità renale di partenza non ottimale.
- Pregressa radioterapia.
- Necessità di assistenza da parte del paziente. In queste circostanze, si preferisce procede al confezionamento di una derivazione urinaria esterna.

Dato che l’urina defluisce continuamente all’esterno, il paziente sarà portatore di una sacchetto per la raccolta delle urine.

Nella ileoureterocutaneostomia secondo Bricker, con tecnica VideoLaparoscopica HD-3D totalmente intra-corporea, questa viene modellata su un segmento di ileo (piccolo intestino) di 10-15 cm. Questo segmento di ileo, viene isolato e sezionato tramite Endo-Gia laparoscopica a 20 cm dalla valvola ileocecale. La continuità del piccolo intestino (ileo) è ripristinata sempre utilizzando Endo-Gia Laparoscopica. Il tratto di ileo isolato funziona da condotto (di Bricker). Una estremità viene abboccata alla cute esterna sul lato destro della parete addominale, all’altra estremità, che resta intra-corporea, vengono anastomizzati entrambi gli ureteri spatolati secondo la tecnica di Wallace.

Prima di completare l’anastomosi fra gli ureteri e il condotto ileale, gli ureteri vengono incanulati da due stent single J (P.U.P.) che vengono fatti uscire esternamente dalla Bricker. Si posiziona uno o due drenaggi a caduta. Nella ureterocutaneostomia, con tecnica VideoLaparoscopica HD-3D totalmente intra-corporea, gli ureteri vengono anastomizzati direttamente alla cute esterna della parete addominale, previo incanulamento con due stent single J (P.U.P.). L’ureterocutaneostomia può essere bilaterale dove l'uretere viene anastomizzato con la cute esterna della parete addominale corrispondente al lato del suo rene. In questo caso il paziente sarà portatore di due sacchetti esterni per la raccolta delle urine.

Nella ureterocutaneostomia a “canna di fucile” monolaterale, l’uretere sinistro viene portato a destra e anastomizzato alla cute esterna della parete addominale destra insieme all’uretere destro. In questo caso il paziente sarà portatore di un solo sacchetto esterno per la raccolta urine. La scelta fra i due tipi di ureterocutaneostomie è in relazione diretta alla lunghezza dell’uretere sinistro.


In pazienti giovani selezionati, con precise e specifiche indicazioni clinico-patologiche, è possibile proporre una Cistectomia Radicale Nerve Seminal Sparing con Neo-vescica ileale ortotopica VideoLaparoscopica HD - 3D. In questo intervento si prevede la conservazione delle vescicole seminali, dei dotti deferenti, dei fasci neuro-vascolari deputati all’erezione pur asportando completamente la vescica e i linfonodi pelvici.

La neo-vescica ileale ortotopica, confezionata sempre con tecnica totalmente intra-corporea video-laparoscopica HD-3D, viene anastomizzata alla capsula prostatica esterna , privata dell’adenoma prostatico, dopo aver avuto la certezza dell’assenza di tumori maligni della prostata incidentali. Questa variante tecnica, rispetto alla tecnica standard, offre una migliore e più rapida ripresa della continenza urinaria diurna - notturna e un più favorevole ripristino della potenza sessuale.

ANNOTAZIONI DI TRATTAMENTO POSTOPERATORIO:

- Mobilizzazione precoce.
- Proseguimento della profilassi terapeutica per la trombosi venosa profonda.
- Continuazione della terapia antibiotica post-intervento.
- Monitoraggio quotidiano del bilancio dei liquidi fra entrate ed uscite.
- Lavaggio quotidiano degli stent ureterali con fisiologica per garantire il regolare funzionamento.
- Nella neovescica ileale ortotopica, lavaggio quotidiano con fisiologica per evacuare il muco.
- Continuazione dei liquidi per via endovenosa fino al ripristino della funzione intestinale.
- Proseguimento della nutrizione parenterale fino al ripristino della funzione intestinale. Questa non è presente nei pazienti con ureterocutaneostomia dove il piccolo intestino non è stato manipolato chirurgicamente.
- Rimozione del sondino naso-gastrico al ripristino della funzione intestinale.
- Inizio progressivo della dieta al ripristino della funzione intestinale.
- Rimozione drenaggio quando la produzione è assente o minima e quando non si ha perdita d’urina.
- In caso di Bricker, gli stent ureterali sono rimossi in 14-15 giornata (uno per giorno).
- In caso di Neovescica ileale ortotopica, si esegue cistografia in 14 giornata postoperatoria e se non si hanno perdite dalla neovescica, gli stent ureterali sono rimossi in sequenza a distanza di 24 ore l’uno dall’altro. Il catetere vescicale viene rimosso in 20-21 giornata postoperatoria. Tuttavia, il catetere vescicale può essere lasciato più a lungo a giudizio del chirurgo.

POSSIBILI COMPLICANZE DELLA CISTECTOMIA RADICALE VIDEOLAPAROSCOPICA HD-3D:

Si distinguono in complicanze intra-operatorie (durante l’intervento) e post-operatorie (durante la degenza ospedaliera o al proprio domicilio).
In seguito al miglioramento e all’evoluzione delle terapia medica pre-operatoria e post-operatoria, delle tecniche anestesiologiche e chirurgiche, la percentuale statistica di rischio di mortalità inerente la procedura si è abbassata ad un valore inferiore al 3 %.

COMPLICANZE INTRA-OPERATORIE:

- Complicazioni inerenti all’anestesia: < 1%
- Embolia polmonare gassosa: < 0,1%
- Complicanze cardiorespiratorie: 0,7 - 2,6 %
- Complicanze gastroenteriche: 0,01 - 0,9 %
- Sindrome compartimentale con rabdomiolisi: < 0,1 %
- Neuroprassia arti inferiori: < 0,1 - 1 %
- Lesioni vascolari inerenti l’accesso laparoscopico: < 0,1%
- Lesioni vascolari: <0,1 - 1%
- Lesioni del retto: 0,3 %
- Lezioni viscerali: 0,1 %
- Lesioni ureterali: < 0,1 %
- Emorragia: < 0,1 - 1 %
- Lesioni accidentali del nervo otturatorio: < 0,1 %
- Piccole ernie di parete a livello dei punti di entrata dei trocar: <0,1 %

COMPLICANZE POST-OPERATORIE:

- Prolungato ileo paralitico: 0,7 - 5 %
- Occlusione (ostruzione) meccanica intestinale: 0,8 - 4 %
- Trombosi venosa profonda: 0,1 - 2 %
- Anemia post-operatoria con trasfusione di sangue: 1,9 %
- Ascite urinosa: 0,7 %
- Linforrea: 0,1 - 2 %
- Linfocele: 0,2 %
- Filtrazione e Fistola intestinale per deiscenza dell’anastomosi intestinale: 0,7 %
- Fistola enterocutanea: < 0,1 %
- Complicanze Mediche (infarto miocardio, cerebrovasculopatie acute, tromboembolia polmonare, polmonite, infezioni, sepsi, insufficienza respiratoria, insufficienza renale acuta - cronica, pielonefrite acuta, enterocolite da Clostridium difficilis, disturbi metabolici, disturbi cognitivi, ecc….): 0,5 - 1,7 %
- Filtrazione e Fistola urinaria da neovescica ileale ortotopica o condotto ileale di Bricker. Questa può verificarsi a livello di: 1) anastomosi ureteri con neovescica ileale o con condotto di Bricker 2) anastomosi uretra e neocollo della neovescica ileale 3) suture intestinali della neovescica ileale 4) estremità prossimale a fondo ceco del condotto intestinale di Bricker: 0,8 - 2 %
- Stenosi cicatriziale dell’anastomosi fra gli ureteri e la neovescica ileale o il condotto di Bricker: 0,5 - 3 %
- Stenosi cicatriziale fra l’uretra e neocollo della neovescica ortotopica: 0,1 - 1 %
- Reflusso ureterale: 0,4 - 3 %
- Incontinenza urinaria diurna da sforzo lieve o moderata neovescica ileale ortotopica: 1 -15 %
- Incontinenza urinaria totale neovescica ileale ortotopica: < 5%
- Incontinenza urinaria notturna da lieve a grave della neovescica ileale ortoptopica: 3 %
- Iper-continenza della neovescica ileale ortotopica: 4 - 8 %
- Calcolosi neovescica ileale ortotopica: 1 - 5 %
- Rottura spontanea di neovescica ileale ortotopica: < 0,1%
- Ischemia e necrosi del condotto di Bricker: < 0,1 %
- dermatiti e stenosi della stomia del condotto di Bricker - prolasso o retrazione della stomia del condotto di Bricker - ernia parastomale del condotto di Bricker - fistola della stomia del condotto di Bricker: 25 %
- Ischemia e necrosi ureterale nella ureterocutaneostomia: < 0,1 %
- deiscenza della ureterocutaneostomia - stenosi della ureterocutaneostomia - ernia parastomale della ureterocutaneostomia: 25 %

A volte la risoluzione della/e complicanza/e prevede un re-intervento nel 5 % dei casi.

Dopo l’intervento si avrà un referto istologico che fornirà una stadiazione definitiva della patologia tumorale vescicale.
In base all’esito del referto istologico, verrà deciso il successivo Follow-up sia per quanto riguarda la cadenza periodica degli esami di controllo da effettuare sia per quanto riguarda l’eventuale necessità di una terapia adiuvante postoperatoria (chemioterapia e/o radioterapia).
In questo caso ci si dovrà avvalere della consulenza e collaborazione di Specialisti in Oncologia e Radioterapia.

Se Il referto istologico definitivo confermerà che la patologia tumorale è limitata alla sola vescica, il paziente sarà sottoposto ad una vigile sorveglianza basata sulla esecuzione periodica di esami ematochimici e radiologici (Tac addome - Tac Torace - Ecografie).
La sorveglianza sarà più stretta nei primi 5 anni, ma avrà almeno una durata di 10 anni.

CONSIGLI ALLA DIMISSIONE DOPO INTERVENTO DI CISTECTOMIA RADICALE E NEOVESCICA ILEALE ORTOTOPICA.

Diversamente dalla vescica naturale la neovescica intestinale favorisce perdita di acqua e sali, in particolare nel primo periodo postoperatorio. Quindi è importante che il paziente assuma almeno 2 litri d’acqua nelle 24 ore e assuma sali (brodo -succhi di frutta - integratori salini ecc…). Moderazione nell’assunzione di vino e birra. In alcuni casi, su indicazione degli esami biochimici, sarà utile anche l’assunzione di bicarbonato di sodio, ferro, folina, Vit. B 12. E’ importante arricchire la dieta di frutta e verdura per regolarizzare l’intestino. Possono essere utili nei primi periodi prodotti come dieci erbe e laevolac, mentre è assolutamente sconsigliato l’uso di clisteri nel primo periodo postoperatorio. Frequentemente le urine contengono muco in quantità variabile prodotto dalla mucosa intestinale della neovescica. Per cercare di ridurre la produzione di muco, si consiglia l’assunzione di prodotti contenenti l’estratto di mirtillo.

Dopo la dimissione il paziente deve passeggiare liberamente e cercare di fare una vita normale e regolare. Si consiglia di evitare sforzi fisici intensi e prolungati per le prime otto - dodici settimane dopo l’intervento.

Dopo questo periodo, ma ancora meglio dopo sei mesi dall’intervento, il paziente può riprendere tutte le attività che svolgeva prima anche le attività sportive.

La neo-vescica ileale ortotopica presenta caratteristiche diverse da quella naturale. Di conseguenza il paziente non avverte più lo stimolo ad urinare come prima, ma avvertirà una sensazione di distensione e gonfiore nella parte bassa dell’addome.

Nel primissimo periodo postoperatorio, si consiglia di svuotare la neo-vescica ogni due ore, quindi si utilizza l’orologio per ricordarsi di farlo.

E’ importante che il paziente impari ad urinare in posizione seduta, spingendo con la muscolatura addominale con contrazioni successive, lente e distanziate, cercando contemporaneamente di rilassare lo sfintere anale.

Lo svuotamento della neo-vescica avverrà in modo più lento rispetto a prima e potranno essere necessari anche 3 - 5 minuti.

Con il passare del tempo si potrà aumentare l’intervallo di tempo fra una minzione e l’altra, prima ogni 3 ore e poi ogni 4 ore.
Anche di notte sarà necessario programmare con l’orologio degli svuotamenti della neo-vescica.
Per quanto riguarda l’incontinenza urinaria da sforzo secondaria all’uso del torchio addominale (alzarsi, abbassarsi, tossire, ridere, starnutire, tirare su un peso, ecc…), il paziente deve eseguire degli esercizi mirati di riabilitazione del pavimento pelvico per accelerare il recupero della continenza urinaria.

Gli esercizi di riabilitazione del pavimento pelvico consistono essenzialmente nella contrazione dello sfintere anale come si farebbe per evitare la defecazione.

E’ fondamentale che questi esercizi vengano eseguiti evitando la contestuale contrazione dei muscoli addominali e di quelli delle cosce.
Si consiglia di stringere i muscoli che circondano l’orifizio anale per 5-10 secondi mediante contrazioni massimali con un intervallo di circa 5 secondi l’uno dall’altra.

Si consiglia di eseguire 3 - 5 serie di 20- 30 contrazioni l’una distribuite nell’arco della giornata, fino ad un massimo di 100 contrazioni complessive nelle 24 ore.

Oltre alla ginnastica domiciliare, per il recupero della continenza urinaria, il paziente potrà effettuare anche una fisioterapia (Bio-feedback) associata ad elettrostimolazione del piano perineale e utilizzare eventualmente una terapia medica che stimola la contrazione dello sfintere urinario.

Nel caso, che queste procedure non portino ad un completo recupero della continenza urinaria, il paziente con neo-vescica ideale ortotopica, potrà ricorrere a trattamenti chirurgici mini-invasivi come il posizionamento di sling tension - free trans-otturatori che tuttavia si associano ad una elevata probabilità di ritenzione urinaria con la successiva necessità di dover in seguito effettuare degli auto-cateterismi per svuotare la neo-vescica.

Nei casi di incontinenza urinaria totale, lo sfintere artificiale rappresenta una opzione terapeutica.
Per quanto riguarda la funzione sessuale, nei casi di Cistectomia Radicale in cui si preservano i fasci vascolo-nervosi deputati alla funzione erettiva, si può verificare un evento definito neuroprassia.

Questa è una forma di “addormentamento” funzionale dei nervi lungo i quali l’impulso nervoso non passa o passa molto più lentamente.

Questo tipo di manifestazione si può risolvere nei mesi successivi all’intervento e possono essere necessari anche 24 mesi.

Il ritorno della funzione erettiva dipende anche dall’età del paziente, dalla presenza o meno di attività erettiva pre-operatoria, dalla contestuale presenza di patologie mediche come ipertensione, diabete che già di loro complicano la funzione erettiva, dalla gravità della malattia vescicale per cui il paziente è stato operato.

Le erezioni spontanee se ritorneranno, si riprenderanno in maniera graduale e la loro qualità migliorerà nel tempo. Anche gli stimoli per ottenere una erezione saranno diversi nel corso del primo anno. Saranno meno intensi gli stimoli visivi e psicogeni, mentre saranno più intensi gli stimoli tattili. Il primo segno favorevole è vedere un allungamento e ingrossamento del pene nel momento di massimo eccitamento sessuale anche in assenza di rigidità.

Per favorire un recupero della funzione erettiva, è importante stimolare il pene farmcologicamente, sia utilizzando delle micro-iniezioni che favoriscono l’afflusso di sangue al Pen (si eseguono 2 o 3 micro-iniezioni a settimana), sia utilizzando farmaci per via orale che migliorano la circolazione del sangue all’interno del pene. A questi presidi farmacologici, si può affiancare l’utilizzo del Vacuum - Device a scopi di streccing (allungamento) per evitare una atrofia dei corpi cavernosi.

Alternativa alla terapia farmacologica, nei casi di grave e permanente disfunzione erettiva è l’impianto chirurgico di protesi peniene.

Durante il rapporto anche con una erezione parziale, è possibile avere un orgasmo a cui però non seguirà l’emissione di liquido seminale in quanto con la vescica sono state rimosse le vescichette seminali e la prostata. Quindi si è creata una permanente ed irreversibile condizione di sterilità.