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Linfoadenectomia Pelvica
La linfoadenectomia pelvica VideoLaparoscopica HD-3D può essere effettuata sia per via extra-peritoneale sia per via trans-peritoneale.
Attualmente esistono tre varianti di linfoadenomectomia pelvica:
- La linfodenectomia limitata ai solo linfonodi della fossa otturatoria
- La linfoadenectomia standard che può essere eseguita sia per via extra-peritoneale sia per via trans-peritoneale e include i linfonodi dell’arteria e vena iliaca esterna fino alla biforcazione dei vasi iliaci comuni, i linfonodi dell’arteria e vena iliaca interna e quelli della fossa otturatoria.
- La linfoadenectomia estesa che può essere eseguita solo per via trans-peritoneale e include oltre al tessuto linfonodale escisso nella forma standard anche i linfonodi pre-sacrali, i linfonodi dei vasi iliaci comuni fino alla biforcazione aortica.
Esistono diverse controversie riguardo alla linfoadenectomia:
- l’esame di ampie serie di pazienti con vari gradi di rischio di metastasi linfonodali ha fallito la prova che la linfoadenectomia possiede un significativo impatto nella sopravvivenza libera da recidiva della malattia.
- L’estensione dei linfonodi che dovrebbero essere asportati non è ancora definitivamente conosciuta e precisa. E’ generalmente accettato che l’incidenza d’interessamento linfonodale è diagnosticato più frequentemente quando l’estensione della linfoadenectomia aumenta e la rimozione di più di 10 linfonodi è stata associata con più del doppio d’incidenza di metastasi linfonodali se confrontato alla linfoadenectomia limitata (10,3% versus 5,6%)
- Recenti dati suggeriscono che, a differenza dei pazienti con tumore maligno infiltrante della vescica per i quali la linfoadenectomia è un tempo obbligatorio dell’intervento di Cistectomia Radicale, non tutti i pazienti con tumore maligno della prostata dovrebbero essere sottoposti a linfoadenectomia. Pazienti con tumore maligno della prostata che presentano psa totale inferiore a 10 ng/ml, Gleason Score bioptico inferiore a 7 e stadio clinico T1c - T2, hanno un rischio estremamente basso di metastasi linfonodali pari al 1 - 1,5 %, di conseguenza la linfoadenectomia durante la prostatectomia radicale può non essere eseguita.
Per i pazienti che devono essere sottoposti a questo intervento, i vantaggi della tecnica chirurgica mini-invasiva VideoLaparoscopica HD-3D rispetto alla chirurgia tradizionale aperta sono:
- un tempo di degenza nella struttura sanitaria più breve.
- un recupero più rapido delle funzioni corporee, di conseguenza una convalescenza più breve
- una tecnica chirurgica assolutamente più precisa e meticolosa, in pratica una micro-chirurgia, grazie alla telecamera ad alta definizione (HD) che proietta su un monitor immagini del campo chirurgico che sono venti - trenta volte più grandi e dettagliate rispetto alla normale vista umana e grazie alla ricostruzione visiva tridimensionale (3D) che permette di operare utilizzando i tre piani spazio-visivi.
- un dolore postoperatorio ridotto e spesso assente, di conseguenza un minor utilizzo di analgesici.
- un più basso rischio di sanguinamento durante l’intervento e nel decorso postoperatorio, quindi una netta riduzione della necessità di emotrasfusioni.
- un rischio ridotto di infezioni essendo una chirurgia eseguita “al chiuso” cioè senza ampie incisioni chirurgiche di apertura.
- assenza di ampie cicatrici chirurgiche che si traduce non solo in un miglior risultato cosmetico-estetico, ma anche in un rischio estremamente ridotto di cedimenti della ferita con formazione di ernie addominali definiti laparoceli.
INDICAZIONI ALL’INTERVENTO DI LINFOADENECTOMIA PELVICA VIDEOLAPAROSCOPICA HD-3D:
- Pazienti con tumore maligno infiltrante della vescica che vengono sottoposti a Cistectomia Radicale. E’ consigliata una linfoadenectomia trans-peritoneale estesa o standard.
- Pazienti con tumore maligno della prostata sottoposti a Prostatectomia Radicale che presentano un psa totale superiore a 10 ng/ml e/o un Gleason Score bioptico uguale o superiore a 7 e/o un dato esplorativo sospetto e/o un riscontro di sospetta linfoadenopatia alla RM o TC. E’ consigliata una linfoadenectomia standard nella prostatectomia radicale extra-peritoneale o una linfoadenectomia estesa nella prostatectomia radicale trans-peritoneale.
CONTROINDICAZIONI ALL’INTERVENTO DI LINFOADENECTOMIA PELVICA VIDEOLAPAROSCOPICA HD - 3D:
- controindicazioni anestesiologiche (assolute)
- obesità (relativa)
- gravissima obesità (assoluta).
- importanti comorbidità cardiovascolari (relativa o assoluta)
- importanti comorbidità respiratorie (relativa o assoluta)
- Coagulopatia non corretta (relativa o assoluta)
- Precedente posizionamento di mesh per riparazione dell’ernia inguinale in quanto il gruppo di linfonodi coperto dal mesh non può essere resecato a causa delle tenaci aderenze che si sono sviluppate.
ALCUNE INDICAZIONI RIGUARDO ALLA PREPARAZIONE PRE-OPERATORIA DELLA LINFOADENECTOMIA PELVICA VIDEOLAPAROSCOPICA HD-3D:
- Enema per preparazione intestinale il giorno prima della chirurgia e dieta liquida.
- Digiuno dalla mezzanotte del giorno dell’intervento.
- Ricovero alla mattina del giorno dell’intervento.
- Controllo depilazione.
- Copertura con antibiotico-terapia ad ampio spettro
- Tromboprofilassi con calze elastiche compressive
- Posizionamento sul letto operatorio del catetere vescicale dopo l’induzione dell’anestesia.
PRINCIPALI PASSI NELLA LINFOADENECTOMIA PELVICA VIDEOLAPAROSCOPICA HD-3D:
- Nella linfoadenectomia extra-peritoneale paziente posto in decubito supino sul letto operatorio.
- Sviluppo dello spazio pelvico extra-peritoneale e posizionamento del trocar con tecnica di Hasson per l’ottica HD-3D.
- Posizionamento sotto visione diretta degli altri 3 trocar operativi per i micro-strumenti laparoscopici
- Meticolosa dissezione del tessuto linfonodale dell’arteria e della vena iliaca esterna, della fossa otturatoria con completa pulizia del nervo otturatorio. La dissezione linfonodale continua lungo l’arteria iliaca esterna in direzione craniale fino a livello della biforcazione dell’arteria iliaca comune. Infine la dissezione linfonodale continua lungo l’arteria iliaca interna.
- Fenestrazione della piega peritoneale per fornire un sufficiente drenaggio dentro il cavo peritoneale per cercare di prevenire la formazione di un linfocele significativamente sintomatico.
- Il tessuto linonodale viene posto all’interno di endobag e rimosso attraverso una breccia cutanea di accesso di un trocar.
- Posizionamento di un drenaggio a caduta.
- Nella linfoadenectomia trans-peritoneale, paziente posto in decubito supino sul letto operatorio.
- Posizionamento con tecnica di Hasson del trocar per l’ottica HD-3D.
- Posizionamento sotto visione diretta degli altri trocar operativi per i microstrumenti laparoscopici.
- Se necessario mobilizzazione del colon sigmoideo e del cieco per migliorare l’esposizione del campo operatorio.
- Dissezione meticolosa del tessuto linfonodale dai vasi iliaci esterni, dalla fossa otturatoria con completa pulizia del nervo otturatorio, dai vasi iliaci interni, dai vasi iliaci comuni, dalla zona pre-sacrale compresa fra l’arteria iliaca interna e la vena sacrale. Cranialmente la dissezione deve essere portata fino alla biforcazione aortica.
- Il tessuto linfonodale rimosso viene posto dentro delle endo-bag e queste vengono estratte attraverso una breccia cutanea di un trocar.
- Posizionamento di drenaggio a caduta.
TRATTAMENTO POST-OPERATORIO:
- Mobilizzazione attiva del paziente dalla mattina successiva dell’intervento.
- Alimentazione progressiva e leggera dal giorno successivo all’intervento fino alla completa canalizzazione intestinale.
- Dieta priva di grassi per le 3 settimane successive all’intervento
- Sospensione dei liquidi postoperatori in 2 giornata postoperatoria.
- Inizio della terapia orale secondo il protocollo di cura.
- Continuazione della terapia per la profilassi della trombosi venosa profonda.
- Rimozione del drenaggio quando resta vuoto per 24 ore.
- Rimozione del catetere vescicale in seconda - terza giornata postoperatoria.
- Dimissione in 3 - 4 giornata postoperatoria in assenza di problematiche.
POSSIBILI COMPLICANZE DELLA LINFOADENECTOMIA RETRO-PERITONEALE VIDEOLAPAROSCOPICA HD-3D:
Si distinguono in complicanze intra-operatorie (durante l’intervento) e post-operatorie (durante la degenza ospedaliera o al domicilio della paziente).
In seguito al miglioramento e all’evoluzione delle terapia medica pre-operatoria e post-operatoria, delle tecniche anestesiologiche e chirurgiche, la percentuale statistica di rischio di mortalità inerente la procedura si è abbassata ad un valore inferiore al 1 %.
COMPLICANZE INTRA-OPERATORIE:
- Complicazioni inerenti all’anestesia: < 1%
- Embolia polmonare gassosa: < 0,1%
- Complicanze cardiorespiratorie: 0,7 - 2,5 %
- Complicanze gastroenteriche: 0,01 - 0,5 %
- Complicanze funzionalità renale: 0,01 - 0,5 %
- Sindrome compartimentale con rabdomiolisi: < 0,1 %
- Neuroprassia arti: < 0,1 %
- Lesioni vascolari inerenti l’accesso laparoscopico: 0,09 - 0,2 %
- Lesioni vascolari: 0,9 - 1 %
- Emorragia: 0,9 - 1 %
- Conversione della procedura videolaparoscopica HD-3D in chirurgia aperta: 0,1 - 1 %
- Lesioni viscerali: 0,1 - 1 %
- Piccole ernie di parete a livello dei punti di entrata dei trocar: 0,056 - 0,1 %
COMPLICANZE POST-OPERATORIE:
- Trombosi venosa profonda: 0,5 - 1 %
- Anemia post-operatoria con trasfusione di sangue: 0,9 - 1 %
- Emorragia nell’immediato decorso postoperatorio che richiede un re intervento: 0,1 -1 %
- Complicanze viscerali: 0,01 - 0,5 %
- Linfocele: 3,4 - 13,2 %
- Ascite chilosa: 1,2 - 6,6 %
- Complicanze Mediche (infarto miocardio, cerebrovasculopatie acute, tromboembolia polmonare, polmonite, infezioni, sepsi, insufficienza respiratoria, insufficienza renale acuta - cronica, pielonefrite acuta, enterocolite da Clostridium difficilis, disturbi metabolici, disturbi cognitivi, ecc….): 0,5 - 1%
A volte la risoluzione della complicanza può essere di tipo conservativo altre volte richiede un re-intervento.
Dopo l’intervento si avrà un referto istologico definitivo.
In base all’esito del referto istologico, verrà deciso il successivo Follow-up sia per quanto riguarda la cadenza periodica degli esami di controllo da effettuare sia per quanto riguarda l’eventuale necessità di una terapia adiuvante postoperatoria.
In questo caso, ci si dovrà avvalere della consulenza e collaborazione di Specialisti in Oncologia.
La sorveglianza sarà più stretta nei primi 5 anni, ma avrà almeno una durata di 10 anni.
CONSIGLI ED INDICAZIONI PER IL PAZIENTE ALLA DIMISSIONE:
Nei primi 30 - 40 giorni dopo l’intervento, si consiglia un vita regolare ma priva di sforzi fisici intensi e prolungati.
Si sconsigliano nei primi 30 - 40 giorni dopo l’intervento, lunghi viaggi in macchina o in treno o i aereo, l’utilizzo della moto e della bicicletta.
Alimentazione libera ma per le 3 settimane successive all’intervento povera/priva di grassi.
Attenersi scrupolosamente alle indicazioni scritte sul foglio di dimissione ospedaliera.
Attualmente esistono tre varianti di linfoadenomectomia pelvica:
- La linfodenectomia limitata ai solo linfonodi della fossa otturatoria
- La linfoadenectomia standard che può essere eseguita sia per via extra-peritoneale sia per via trans-peritoneale e include i linfonodi dell’arteria e vena iliaca esterna fino alla biforcazione dei vasi iliaci comuni, i linfonodi dell’arteria e vena iliaca interna e quelli della fossa otturatoria.
- La linfoadenectomia estesa che può essere eseguita solo per via trans-peritoneale e include oltre al tessuto linfonodale escisso nella forma standard anche i linfonodi pre-sacrali, i linfonodi dei vasi iliaci comuni fino alla biforcazione aortica.
Esistono diverse controversie riguardo alla linfoadenectomia:
- l’esame di ampie serie di pazienti con vari gradi di rischio di metastasi linfonodali ha fallito la prova che la linfoadenectomia possiede un significativo impatto nella sopravvivenza libera da recidiva della malattia.
- L’estensione dei linfonodi che dovrebbero essere asportati non è ancora definitivamente conosciuta e precisa. E’ generalmente accettato che l’incidenza d’interessamento linfonodale è diagnosticato più frequentemente quando l’estensione della linfoadenectomia aumenta e la rimozione di più di 10 linfonodi è stata associata con più del doppio d’incidenza di metastasi linfonodali se confrontato alla linfoadenectomia limitata (10,3% versus 5,6%)
- Recenti dati suggeriscono che, a differenza dei pazienti con tumore maligno infiltrante della vescica per i quali la linfoadenectomia è un tempo obbligatorio dell’intervento di Cistectomia Radicale, non tutti i pazienti con tumore maligno della prostata dovrebbero essere sottoposti a linfoadenectomia. Pazienti con tumore maligno della prostata che presentano psa totale inferiore a 10 ng/ml, Gleason Score bioptico inferiore a 7 e stadio clinico T1c - T2, hanno un rischio estremamente basso di metastasi linfonodali pari al 1 - 1,5 %, di conseguenza la linfoadenectomia durante la prostatectomia radicale può non essere eseguita.
Per i pazienti che devono essere sottoposti a questo intervento, i vantaggi della tecnica chirurgica mini-invasiva VideoLaparoscopica HD-3D rispetto alla chirurgia tradizionale aperta sono:
- un tempo di degenza nella struttura sanitaria più breve.
- un recupero più rapido delle funzioni corporee, di conseguenza una convalescenza più breve
- una tecnica chirurgica assolutamente più precisa e meticolosa, in pratica una micro-chirurgia, grazie alla telecamera ad alta definizione (HD) che proietta su un monitor immagini del campo chirurgico che sono venti - trenta volte più grandi e dettagliate rispetto alla normale vista umana e grazie alla ricostruzione visiva tridimensionale (3D) che permette di operare utilizzando i tre piani spazio-visivi.
- un dolore postoperatorio ridotto e spesso assente, di conseguenza un minor utilizzo di analgesici.
- un più basso rischio di sanguinamento durante l’intervento e nel decorso postoperatorio, quindi una netta riduzione della necessità di emotrasfusioni.
- un rischio ridotto di infezioni essendo una chirurgia eseguita “al chiuso” cioè senza ampie incisioni chirurgiche di apertura.
- assenza di ampie cicatrici chirurgiche che si traduce non solo in un miglior risultato cosmetico-estetico, ma anche in un rischio estremamente ridotto di cedimenti della ferita con formazione di ernie addominali definiti laparoceli.
INDICAZIONI ALL’INTERVENTO DI LINFOADENECTOMIA PELVICA VIDEOLAPAROSCOPICA HD-3D:
- Pazienti con tumore maligno infiltrante della vescica che vengono sottoposti a Cistectomia Radicale. E’ consigliata una linfoadenectomia trans-peritoneale estesa o standard.
- Pazienti con tumore maligno della prostata sottoposti a Prostatectomia Radicale che presentano un psa totale superiore a 10 ng/ml e/o un Gleason Score bioptico uguale o superiore a 7 e/o un dato esplorativo sospetto e/o un riscontro di sospetta linfoadenopatia alla RM o TC. E’ consigliata una linfoadenectomia standard nella prostatectomia radicale extra-peritoneale o una linfoadenectomia estesa nella prostatectomia radicale trans-peritoneale.
CONTROINDICAZIONI ALL’INTERVENTO DI LINFOADENECTOMIA PELVICA VIDEOLAPAROSCOPICA HD - 3D:
- controindicazioni anestesiologiche (assolute)
- obesità (relativa)
- gravissima obesità (assoluta).
- importanti comorbidità cardiovascolari (relativa o assoluta)
- importanti comorbidità respiratorie (relativa o assoluta)
- Coagulopatia non corretta (relativa o assoluta)
- Precedente posizionamento di mesh per riparazione dell’ernia inguinale in quanto il gruppo di linfonodi coperto dal mesh non può essere resecato a causa delle tenaci aderenze che si sono sviluppate.
ALCUNE INDICAZIONI RIGUARDO ALLA PREPARAZIONE PRE-OPERATORIA DELLA LINFOADENECTOMIA PELVICA VIDEOLAPAROSCOPICA HD-3D:
- Enema per preparazione intestinale il giorno prima della chirurgia e dieta liquida.
- Digiuno dalla mezzanotte del giorno dell’intervento.
- Ricovero alla mattina del giorno dell’intervento.
- Controllo depilazione.
- Copertura con antibiotico-terapia ad ampio spettro
- Tromboprofilassi con calze elastiche compressive
- Posizionamento sul letto operatorio del catetere vescicale dopo l’induzione dell’anestesia.
PRINCIPALI PASSI NELLA LINFOADENECTOMIA PELVICA VIDEOLAPAROSCOPICA HD-3D:
- Nella linfoadenectomia extra-peritoneale paziente posto in decubito supino sul letto operatorio.
- Sviluppo dello spazio pelvico extra-peritoneale e posizionamento del trocar con tecnica di Hasson per l’ottica HD-3D.
- Posizionamento sotto visione diretta degli altri 3 trocar operativi per i micro-strumenti laparoscopici
- Meticolosa dissezione del tessuto linfonodale dell’arteria e della vena iliaca esterna, della fossa otturatoria con completa pulizia del nervo otturatorio. La dissezione linfonodale continua lungo l’arteria iliaca esterna in direzione craniale fino a livello della biforcazione dell’arteria iliaca comune. Infine la dissezione linfonodale continua lungo l’arteria iliaca interna.
- Fenestrazione della piega peritoneale per fornire un sufficiente drenaggio dentro il cavo peritoneale per cercare di prevenire la formazione di un linfocele significativamente sintomatico.
- Il tessuto linonodale viene posto all’interno di endobag e rimosso attraverso una breccia cutanea di accesso di un trocar.
- Posizionamento di un drenaggio a caduta.
- Nella linfoadenectomia trans-peritoneale, paziente posto in decubito supino sul letto operatorio.
- Posizionamento con tecnica di Hasson del trocar per l’ottica HD-3D.
- Posizionamento sotto visione diretta degli altri trocar operativi per i microstrumenti laparoscopici.
- Se necessario mobilizzazione del colon sigmoideo e del cieco per migliorare l’esposizione del campo operatorio.
- Dissezione meticolosa del tessuto linfonodale dai vasi iliaci esterni, dalla fossa otturatoria con completa pulizia del nervo otturatorio, dai vasi iliaci interni, dai vasi iliaci comuni, dalla zona pre-sacrale compresa fra l’arteria iliaca interna e la vena sacrale. Cranialmente la dissezione deve essere portata fino alla biforcazione aortica.
- Il tessuto linfonodale rimosso viene posto dentro delle endo-bag e queste vengono estratte attraverso una breccia cutanea di un trocar.
- Posizionamento di drenaggio a caduta.
TRATTAMENTO POST-OPERATORIO:
- Mobilizzazione attiva del paziente dalla mattina successiva dell’intervento.
- Alimentazione progressiva e leggera dal giorno successivo all’intervento fino alla completa canalizzazione intestinale.
- Dieta priva di grassi per le 3 settimane successive all’intervento
- Sospensione dei liquidi postoperatori in 2 giornata postoperatoria.
- Inizio della terapia orale secondo il protocollo di cura.
- Continuazione della terapia per la profilassi della trombosi venosa profonda.
- Rimozione del drenaggio quando resta vuoto per 24 ore.
- Rimozione del catetere vescicale in seconda - terza giornata postoperatoria.
- Dimissione in 3 - 4 giornata postoperatoria in assenza di problematiche.
POSSIBILI COMPLICANZE DELLA LINFOADENECTOMIA RETRO-PERITONEALE VIDEOLAPAROSCOPICA HD-3D:
Si distinguono in complicanze intra-operatorie (durante l’intervento) e post-operatorie (durante la degenza ospedaliera o al domicilio della paziente).
In seguito al miglioramento e all’evoluzione delle terapia medica pre-operatoria e post-operatoria, delle tecniche anestesiologiche e chirurgiche, la percentuale statistica di rischio di mortalità inerente la procedura si è abbassata ad un valore inferiore al 1 %.
COMPLICANZE INTRA-OPERATORIE:
- Complicazioni inerenti all’anestesia: < 1%
- Embolia polmonare gassosa: < 0,1%
- Complicanze cardiorespiratorie: 0,7 - 2,5 %
- Complicanze gastroenteriche: 0,01 - 0,5 %
- Complicanze funzionalità renale: 0,01 - 0,5 %
- Sindrome compartimentale con rabdomiolisi: < 0,1 %
- Neuroprassia arti: < 0,1 %
- Lesioni vascolari inerenti l’accesso laparoscopico: 0,09 - 0,2 %
- Lesioni vascolari: 0,9 - 1 %
- Emorragia: 0,9 - 1 %
- Conversione della procedura videolaparoscopica HD-3D in chirurgia aperta: 0,1 - 1 %
- Lesioni viscerali: 0,1 - 1 %
- Piccole ernie di parete a livello dei punti di entrata dei trocar: 0,056 - 0,1 %
COMPLICANZE POST-OPERATORIE:
- Trombosi venosa profonda: 0,5 - 1 %
- Anemia post-operatoria con trasfusione di sangue: 0,9 - 1 %
- Emorragia nell’immediato decorso postoperatorio che richiede un re intervento: 0,1 -1 %
- Complicanze viscerali: 0,01 - 0,5 %
- Linfocele: 3,4 - 13,2 %
- Ascite chilosa: 1,2 - 6,6 %
- Complicanze Mediche (infarto miocardio, cerebrovasculopatie acute, tromboembolia polmonare, polmonite, infezioni, sepsi, insufficienza respiratoria, insufficienza renale acuta - cronica, pielonefrite acuta, enterocolite da Clostridium difficilis, disturbi metabolici, disturbi cognitivi, ecc….): 0,5 - 1%
A volte la risoluzione della complicanza può essere di tipo conservativo altre volte richiede un re-intervento.
Dopo l’intervento si avrà un referto istologico definitivo.
In base all’esito del referto istologico, verrà deciso il successivo Follow-up sia per quanto riguarda la cadenza periodica degli esami di controllo da effettuare sia per quanto riguarda l’eventuale necessità di una terapia adiuvante postoperatoria.
In questo caso, ci si dovrà avvalere della consulenza e collaborazione di Specialisti in Oncologia.
La sorveglianza sarà più stretta nei primi 5 anni, ma avrà almeno una durata di 10 anni.
CONSIGLI ED INDICAZIONI PER IL PAZIENTE ALLA DIMISSIONE:
Nei primi 30 - 40 giorni dopo l’intervento, si consiglia un vita regolare ma priva di sforzi fisici intensi e prolungati.
Si sconsigliano nei primi 30 - 40 giorni dopo l’intervento, lunghi viaggi in macchina o in treno o i aereo, l’utilizzo della moto e della bicicletta.
Alimentazione libera ma per le 3 settimane successive all’intervento povera/priva di grassi.
Attenersi scrupolosamente alle indicazioni scritte sul foglio di dimissione ospedaliera.
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