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Pieloplastica Retroperitoneale
L’ostruzione del giunto pielo-ureterale è definita come un alterato deflusso d’urina dalla pelvi renale nell’uretere prossimale con conseguente dilatazione della pelvi renale e dei calici renali per il ristagno d’urina (idronefrosi) e potenziale perdita della funzione renale.
Si distinguono due tipi d’ostruzione del giunto pileo-ureterale:
- Estrinseca: causata da vasi anomali o bande fibrose che incrociano il giunto e determinano idronefrosi
- Intrinseca: caratterizzata da una perdita delle proprietà viscoelastiche dell’uretere prossimale per un incremento del tessuto collagene nella parete dell’uretere, che porta ad un segmento dell’uretere anaelastico o ad una cicatrice all’interno dell’uretere, spesso associato ad una inserzione alta dell’uretere nella pelvi renale.
Clinicamente l’ostruzione del giunto pileo-ureterale può causare dolore al fianco, infezioni urinarie ricorrenti con o senza febbre, ma può anche essere asintomatica.
La Pieloplastica Retroperitoneale VideoLaparoscopica HD-3D nelle sue diverse tecniche, presenta una percentuale di successo pari al 88 -100 %, equivalente alla Pieloplastica eseguita con tecnica chirurgica aperta.
Inoltre, nei pazienti con concomitante calcolosi, questa può essere simultaneamente rimossa durante la pielopastica laparoscopica HD-3D.
I pazienti sottoposti ad intervento di Pieloplastica Retroperitoneale VideoLaparoscopica HD-3D, avranno tutti i vantaggi di questa tecnica chirurgica mini-invasiva:
- si evita il passaggio attraverso il cavo peritoneale e quindi si evita l’intestino
- una minor mobilizzazione di strutture anatomiche circostanti al rene
- si evitano eventuali massive sindromi aderenziali che si possono essere sviluppate in pazienti sottoposti a precedenti interventi chirurgici addominali
- un tempo di degenza nella struttura sanitaria più breve.
- un recupero più rapido delle funzioni corporee, di conseguenza una convalescenza più breve
- una tecnica chirurgica assolutamente più precisa e meticolosa, in pratica una micro-chirurgia, grazie alla telecamera ad alta definizione (HD) che proietta su un monitor immagini del campo chirurgico che sono venti - trenta volte più grandi e dettagliate rispetto alla normale vista umana e grazie alla ricostruzione visiva tridimensionale (3D) che permette di operare utilizzando i tre piani spazio-visivi.
- un dolore postoperatorio ridotto e spesso assente, di conseguenza un minor utilizzo di analgesici. Questo anche per la mancata resezione della XII costa come avviene nella chirurgia aperta
- un più basso rischio di sanguinamento durante l’intervento e nel decorso postoperatorio, quindi una netta riduzione della necessità di emotrasfusioni.
- un rischio ridotto di infezioni essendo una chirurgia eseguita “al chiuso” cioè senza ampie incisioni chirurgiche di apertura.
- assenza di estese cicatrici chirurgiche che si traduce non solo in un miglior risultato estetico, ma anche in un rischio estremamente ridotto di cedimenti della ferita con formazione di ernie addominali definiti laparoceli o formazioni di ernie lombari (fianco) definiti lomboceli.
INDICAZIONI ALL’INTERVENTO DI PIELOPLASTICA RETRO-PERITONEALE VIDEOLAPAROSCOPICA HD-3D:
- Ostruzione del giunto pielo-ureterale negli adulti come nei bambini.
CONTROINDICAZIONI RELATIVE O ASSOLUTE ALL’INTERVENTO DI PIELOPLASTICA RETRO-PERITONEALE VIDEOLAPAROSCOPICA HD - 3D:
- controindicazioni anestesiologiche (assolute)
- obesità (relativa)
- gravissima obesità (assoluta).
- importanti comorbidità cardiovascolari (relativa o assoluta)
- importanti comorbidità respiratorie (relativa o assoluta)
- totale perdita della funzione renale (assoluta)
- malignità dell’apparato urinario (assoluta)
- infezione acuta dell’apparato urinario (relativa)
- perdita relativa della funzione renale: meno del 15% alla scintigrafia diuretica (relativa)
PREPARAZIONE PRE-OPERATORIA:
- Digiuno dalla mezzanotte del giorno dell’intervento.
- Ricovero la mattina dell’intervento.
- Prima di salire in sala operatoria controllo depilazione e posizionamento delle calze compressive per la tromboprofilassi venosa profonda.
- Somministrazione copertura antibiotica ad ampio spettro.
- Dopo l’induzione dell’anestesia generale, posizionamento tramite cistoscopia di stent ureterale e posizionamento del catetere vescicale sterile.
PRINCIPALI PASSI TECNICI NELLA PIELOPLASTICA RETRO-PERITONEALE VIDEOLAPAROSCOPICA HD-3D:
- paziente posizionato in decubito laterale sul letto operatorio.
- creazione dello spazio operatorio retro-peritoneale
- posizionamento del trocar ottico per la telecamera HD-3D e dei trocar operativi per il passaggio dei micro-strumenti laparoscopici
- incisione della fascia di Gerota con visualizzazione del tessuto adiposo peri-renale
- sviluppo del piano compreso fra il muscolo psoas e il rene
- localizzazione dell’uretere, della pelvi renale e dei vasi renali
- isolamento ed esposizione della pelvi renale e dell’uretere prossimale
- durante questa manovra bisogna fare attenzione a non danneggiare un vaso anomalo se presente che incrocia anteriormente l’uretere a volte associato ad una erniazione della pelvi renale
- in tutti i casi deve essere fatta una completa ureterolisi
- a seconda della necessità o meno di dover trasporre l’uretere o di dover ridurre una pelvi ampia e ridondante, verrà decisa la tecnica della pieloplastica da effettuare (di smembramento secondo Anderson-Hynes, non di smembramento a Y-V ecc..)
- posizionamento drenaggio a caduta nella loggia renale
- chiusura delle brecce cutanee di accesso dei trocar
TRATTAMENTO POST-OPERATORIO:
- Mobilizzazione attiva del paziente dalla mattina successiva dell’intervento.
- Alimentazione progressiva e libera dal giorno successivo all’intervento.
- Il giorno successivo all’intervento, sospensione dei liquidi postoperatori.
- Inizio della terapia orale secondo il protocollo di cura.
- Continuazione della terapia per la profilassi della trombosi venosa profonda.
- Rimozione in 3 - 4 giornata postoperatoria del catetere vescicale.
- 24 ore dopo la rimozione del catetere vescicale, rimozione del drenaggio se vuoto e dimissione del paziente.
- Rimozione dello stent ureterale 30 - 40 giorni dopo l’intervento ed ecografia di controllo 24-48 ore dopo la rimozione dello stent ureterale.
POSSIBILI COMPLICANZE DELLA PIELOPLASTICA RETRO-PERITONEALE VIDEOLAPAROSCOPICA HD-3D:
Si distinguono in complicanze intra-operatorie (durante l’intervento) e post-operatorie (durante la degenza ospedaliera o al domicilio della paziente).
In seguito al miglioramento e all’evoluzione delle terapia medica pre-operatoria e post-operatoria, delle tecniche anestesiologiche e chirurgiche, la percentuale statistica di rischio di mortalità inerente la procedura si è abbassata ad un valore inferiore al 1 %.
COMPLICANZE INTRA-OPERATORIE:
- Complicazioni inerenti all’anestesia: < 1%
- Embolia polmonare gassosa: < 0,1%
- Complicanze cardiorespiratorie: 0,7 - 2,5 %
- Complicanze gastroenteriche: 0,01 - 0,5 %
- Complicanze funzionalità renale: 0,01 - 0,5 %
- Sindrome compartimentale con rabdomiolisi: < 0,1 %
- Neuroprassia arti: < 0,1 %
- Lesioni vascolari inerenti l’accesso laparoscopico: < 0,1%
- Lesioni vascolari: < 0,1 %
- Emorragia: < 0,1 %
- Conversione della procedura videolaparoscopica HD-3D in chirurgia aperta: < 0,1 - 1,6 %
- Lesioni viscerali: 0,1 %
- Lesioni pleura: < 0,1 %
- Piccole ernie di parete a livello dei punti di entrata dei trocar: < 0,1 %
COMPLICANZE POST-OPERATORIE:
- Trombosi venosa profonda: 0,1 - 1 %
- Anemia post-operatoria con trasfusione di sangue: < 0,1 - 1 %
- Emorragia con ematoma nella loggia lombare: < 0,1 - 1 %
- Perdita d’urina dalla pieloplastica: < 0,1 - 2,3 %
- Urinoma: < 0,1 - 1 %
- Complicanze Mediche (infarto miocardio, cerebrovasculopatie acute, tromboembolia polmonare, polmonite, infezioni, sepsi, insufficienza respiratoria, insufficienza renale acuta - cronica, pielonefrite acuta, enterocolite da Clostridium difficilis, disturbi metabolici, disturbi cognitivi, ecc….): 0,5 - 1%
A volte la risoluzione della complicanza può essere conseguita con una terapia conservativa, altre volte si deve ricorrere ad un re-intervento.
Dopo l’intervento, il paziente deve essere seguito tramite ecografia una volta all’anno. L’indice di resistenza all’ecodoppler può aiutare a discriminare fra una idronefrosi secondaria ad una recidiva di ostruzione del giunto pieloureterale e un’ampia pelvi renale senza ostruzione rilevante. Eventuale scintigrafia diuretica può essere eseguita sei mesi dopo l’intervento ma non è necessaria se il paziente è asintomatico.
La maggior parte delle pielopastiche fallite si manifesta entro due anni dopo l’intervento, ma può manifestarsi anche molti anni dopo.
CONSIGLI ED INDICAZIONI PER IL PAZIENTE ALLA DIMISSIONE:
Nei primi 30 - 40 giorni dopo l’intervento, si consiglia un vita regolare ma priva di sforzi fisici intensi e prolungati.
Si sconsigliano nei primi 30 - 40 giorni dopo l’intervento, lunghi viaggi in macchina o in treno o i aereo, l’utilizzo della moto e della bicicletta.
Alimentazione libera.
Attenersi scrupolosamente alle indicazioni scritte sul foglio di dimissione ospedaliera.
Si distinguono due tipi d’ostruzione del giunto pileo-ureterale:
- Estrinseca: causata da vasi anomali o bande fibrose che incrociano il giunto e determinano idronefrosi
- Intrinseca: caratterizzata da una perdita delle proprietà viscoelastiche dell’uretere prossimale per un incremento del tessuto collagene nella parete dell’uretere, che porta ad un segmento dell’uretere anaelastico o ad una cicatrice all’interno dell’uretere, spesso associato ad una inserzione alta dell’uretere nella pelvi renale.
Clinicamente l’ostruzione del giunto pileo-ureterale può causare dolore al fianco, infezioni urinarie ricorrenti con o senza febbre, ma può anche essere asintomatica.
La Pieloplastica Retroperitoneale VideoLaparoscopica HD-3D nelle sue diverse tecniche, presenta una percentuale di successo pari al 88 -100 %, equivalente alla Pieloplastica eseguita con tecnica chirurgica aperta.
Inoltre, nei pazienti con concomitante calcolosi, questa può essere simultaneamente rimossa durante la pielopastica laparoscopica HD-3D.
I pazienti sottoposti ad intervento di Pieloplastica Retroperitoneale VideoLaparoscopica HD-3D, avranno tutti i vantaggi di questa tecnica chirurgica mini-invasiva:
- si evita il passaggio attraverso il cavo peritoneale e quindi si evita l’intestino
- una minor mobilizzazione di strutture anatomiche circostanti al rene
- si evitano eventuali massive sindromi aderenziali che si possono essere sviluppate in pazienti sottoposti a precedenti interventi chirurgici addominali
- un tempo di degenza nella struttura sanitaria più breve.
- un recupero più rapido delle funzioni corporee, di conseguenza una convalescenza più breve
- una tecnica chirurgica assolutamente più precisa e meticolosa, in pratica una micro-chirurgia, grazie alla telecamera ad alta definizione (HD) che proietta su un monitor immagini del campo chirurgico che sono venti - trenta volte più grandi e dettagliate rispetto alla normale vista umana e grazie alla ricostruzione visiva tridimensionale (3D) che permette di operare utilizzando i tre piani spazio-visivi.
- un dolore postoperatorio ridotto e spesso assente, di conseguenza un minor utilizzo di analgesici. Questo anche per la mancata resezione della XII costa come avviene nella chirurgia aperta
- un più basso rischio di sanguinamento durante l’intervento e nel decorso postoperatorio, quindi una netta riduzione della necessità di emotrasfusioni.
- un rischio ridotto di infezioni essendo una chirurgia eseguita “al chiuso” cioè senza ampie incisioni chirurgiche di apertura.
- assenza di estese cicatrici chirurgiche che si traduce non solo in un miglior risultato estetico, ma anche in un rischio estremamente ridotto di cedimenti della ferita con formazione di ernie addominali definiti laparoceli o formazioni di ernie lombari (fianco) definiti lomboceli.
INDICAZIONI ALL’INTERVENTO DI PIELOPLASTICA RETRO-PERITONEALE VIDEOLAPAROSCOPICA HD-3D:
- Ostruzione del giunto pielo-ureterale negli adulti come nei bambini.
CONTROINDICAZIONI RELATIVE O ASSOLUTE ALL’INTERVENTO DI PIELOPLASTICA RETRO-PERITONEALE VIDEOLAPAROSCOPICA HD - 3D:
- controindicazioni anestesiologiche (assolute)
- obesità (relativa)
- gravissima obesità (assoluta).
- importanti comorbidità cardiovascolari (relativa o assoluta)
- importanti comorbidità respiratorie (relativa o assoluta)
- totale perdita della funzione renale (assoluta)
- malignità dell’apparato urinario (assoluta)
- infezione acuta dell’apparato urinario (relativa)
- perdita relativa della funzione renale: meno del 15% alla scintigrafia diuretica (relativa)
PREPARAZIONE PRE-OPERATORIA:
- Digiuno dalla mezzanotte del giorno dell’intervento.
- Ricovero la mattina dell’intervento.
- Prima di salire in sala operatoria controllo depilazione e posizionamento delle calze compressive per la tromboprofilassi venosa profonda.
- Somministrazione copertura antibiotica ad ampio spettro.
- Dopo l’induzione dell’anestesia generale, posizionamento tramite cistoscopia di stent ureterale e posizionamento del catetere vescicale sterile.
PRINCIPALI PASSI TECNICI NELLA PIELOPLASTICA RETRO-PERITONEALE VIDEOLAPAROSCOPICA HD-3D:
- paziente posizionato in decubito laterale sul letto operatorio.
- creazione dello spazio operatorio retro-peritoneale
- posizionamento del trocar ottico per la telecamera HD-3D e dei trocar operativi per il passaggio dei micro-strumenti laparoscopici
- incisione della fascia di Gerota con visualizzazione del tessuto adiposo peri-renale
- sviluppo del piano compreso fra il muscolo psoas e il rene
- localizzazione dell’uretere, della pelvi renale e dei vasi renali
- isolamento ed esposizione della pelvi renale e dell’uretere prossimale
- durante questa manovra bisogna fare attenzione a non danneggiare un vaso anomalo se presente che incrocia anteriormente l’uretere a volte associato ad una erniazione della pelvi renale
- in tutti i casi deve essere fatta una completa ureterolisi
- a seconda della necessità o meno di dover trasporre l’uretere o di dover ridurre una pelvi ampia e ridondante, verrà decisa la tecnica della pieloplastica da effettuare (di smembramento secondo Anderson-Hynes, non di smembramento a Y-V ecc..)
- posizionamento drenaggio a caduta nella loggia renale
- chiusura delle brecce cutanee di accesso dei trocar
TRATTAMENTO POST-OPERATORIO:
- Mobilizzazione attiva del paziente dalla mattina successiva dell’intervento.
- Alimentazione progressiva e libera dal giorno successivo all’intervento.
- Il giorno successivo all’intervento, sospensione dei liquidi postoperatori.
- Inizio della terapia orale secondo il protocollo di cura.
- Continuazione della terapia per la profilassi della trombosi venosa profonda.
- Rimozione in 3 - 4 giornata postoperatoria del catetere vescicale.
- 24 ore dopo la rimozione del catetere vescicale, rimozione del drenaggio se vuoto e dimissione del paziente.
- Rimozione dello stent ureterale 30 - 40 giorni dopo l’intervento ed ecografia di controllo 24-48 ore dopo la rimozione dello stent ureterale.
POSSIBILI COMPLICANZE DELLA PIELOPLASTICA RETRO-PERITONEALE VIDEOLAPAROSCOPICA HD-3D:
Si distinguono in complicanze intra-operatorie (durante l’intervento) e post-operatorie (durante la degenza ospedaliera o al domicilio della paziente).
In seguito al miglioramento e all’evoluzione delle terapia medica pre-operatoria e post-operatoria, delle tecniche anestesiologiche e chirurgiche, la percentuale statistica di rischio di mortalità inerente la procedura si è abbassata ad un valore inferiore al 1 %.
COMPLICANZE INTRA-OPERATORIE:
- Complicazioni inerenti all’anestesia: < 1%
- Embolia polmonare gassosa: < 0,1%
- Complicanze cardiorespiratorie: 0,7 - 2,5 %
- Complicanze gastroenteriche: 0,01 - 0,5 %
- Complicanze funzionalità renale: 0,01 - 0,5 %
- Sindrome compartimentale con rabdomiolisi: < 0,1 %
- Neuroprassia arti: < 0,1 %
- Lesioni vascolari inerenti l’accesso laparoscopico: < 0,1%
- Lesioni vascolari: < 0,1 %
- Emorragia: < 0,1 %
- Conversione della procedura videolaparoscopica HD-3D in chirurgia aperta: < 0,1 - 1,6 %
- Lesioni viscerali: 0,1 %
- Lesioni pleura: < 0,1 %
- Piccole ernie di parete a livello dei punti di entrata dei trocar: < 0,1 %
COMPLICANZE POST-OPERATORIE:
- Trombosi venosa profonda: 0,1 - 1 %
- Anemia post-operatoria con trasfusione di sangue: < 0,1 - 1 %
- Emorragia con ematoma nella loggia lombare: < 0,1 - 1 %
- Perdita d’urina dalla pieloplastica: < 0,1 - 2,3 %
- Urinoma: < 0,1 - 1 %
- Complicanze Mediche (infarto miocardio, cerebrovasculopatie acute, tromboembolia polmonare, polmonite, infezioni, sepsi, insufficienza respiratoria, insufficienza renale acuta - cronica, pielonefrite acuta, enterocolite da Clostridium difficilis, disturbi metabolici, disturbi cognitivi, ecc….): 0,5 - 1%
A volte la risoluzione della complicanza può essere conseguita con una terapia conservativa, altre volte si deve ricorrere ad un re-intervento.
Dopo l’intervento, il paziente deve essere seguito tramite ecografia una volta all’anno. L’indice di resistenza all’ecodoppler può aiutare a discriminare fra una idronefrosi secondaria ad una recidiva di ostruzione del giunto pieloureterale e un’ampia pelvi renale senza ostruzione rilevante. Eventuale scintigrafia diuretica può essere eseguita sei mesi dopo l’intervento ma non è necessaria se il paziente è asintomatico.
La maggior parte delle pielopastiche fallite si manifesta entro due anni dopo l’intervento, ma può manifestarsi anche molti anni dopo.
CONSIGLI ED INDICAZIONI PER IL PAZIENTE ALLA DIMISSIONE:
Nei primi 30 - 40 giorni dopo l’intervento, si consiglia un vita regolare ma priva di sforzi fisici intensi e prolungati.
Si sconsigliano nei primi 30 - 40 giorni dopo l’intervento, lunghi viaggi in macchina o in treno o i aereo, l’utilizzo della moto e della bicicletta.
Alimentazione libera.
Attenersi scrupolosamente alle indicazioni scritte sul foglio di dimissione ospedaliera.
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