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La riparazione della fistola vescico-vaginale con chirurgia tradizionale aperta per via trans-addominale o trans-vaginale, è ben descritta.
Attualmente la tecnica Videolaparoscopica HD-3D è ampiamente eseguita nella riparazione della -fistola vescico - vaginale, con la possibilità di utilizzare due vie:
- approccio trans-peritoneale
- approccio trans-vescicale

La riparazione della fistola vescico-vaginale, continua ad essere una sfida chirurgica, anche per le tecniche di chirurgia aperta, a causa delle recidive che si manifestano nel 5 - 10% dei casi.
Le fistole vescico-vaginali secondarie a cause ostetriche, sono riparate dopo 3 mesi dalla comparsa della perdita d’urina dalla vagina.
Comunque, le fistole vescico-vaginali iatrogene, secondarie a chirurgia pelvica, possono essere trattate precocemente se non c’è una ischemia dei tessuti.

L’approccio VideoLaparoscopico HD-3D, fornisce alla paziente che si sottopone alla riparazione, tutti i vantaggi che questa tecnica chirurgica mini-invasiva offre:
- un tempo di degenza nella struttura sanitaria più breve.
- un recupero più rapido delle funzioni corporee, di conseguenza una convalescenza più breve
- una tecnica chirurgica assolutamente più precisa e meticolosa, in pratica una micro-chirurgia, grazie alla telecamera ad alta definizione (HD) che proietta su un monitor immagini del campo chirurgico che sono venti - trenta volte più grandi e dettagliate rispetto alla normale vista umana e grazie alla ricostruzione visiva tridimensionale (3D) che permette di operare utilizzando i tre piani spazio-visivi.
- un dolore postoperatorio ridotto e spesso assente, di conseguenza un minor utilizzo di analgesici.
- un più basso rischio di sanguinamento durante l’intervento e nel decorso postoperatorio, quindi una netta riduzione della necessità di emotrasfusioni.
- un rischio ridotto di infezioni essendo una chirurgia eseguita “al chiuso” cioè senza incisioni chirurgiche di apertura.
- assenza di ampie cicatrici chirurgiche che si traduce non solo in un miglior risultato estetico, ma anche in un rischio estremamente ridotto di cedimenti della ferita con formazione di voluminose ernie addominali noti come laparoceli
Inoltre, l’approccio VideoLaparoscopico HD-3D, determina un rischio praticamente quasi nullo di stenosi cicatriziali stenosanti dell’introito vaginale, rispetto all’approccio chirurgico tradizionale trans-vaginale, dove nelle diverse casistiche viene riportato un rischio d’incidenza che può raggiungere anche il 38 - 45% dei casi.

INDICAZIONE ALL’INTERVENTO:

- Fistola Vescico-Vaginale

CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE E RELATIVE ALL’INTERVENTO:

- Patolgie tumorali maligne pelviche (relativa o assoluta).
- Controindicazioni anestesiologiche (assolute).
- Obesità (relativa).
- Gravissima obesità (assoluta).
- Peritonite generalizzata (assoluta).
- Precedente Radioterapia (relativa).
- Qualsiasi co-morbidità controindicante qualsiasi procedura chirurgica.

PREPARAZIONE PREOPERATORIA:

- Digiuno dalla mezzanotte del giorno dell’intervento.
- La sera prima dell’intervento, preparazione intestinale anterograda.
- Nelle pazienti indicate, sostituzione della terapia anticoagulante domiciliare con seleparina a basso peso molecolare alcuni giorni prima dell’intervento.
- Ricovero la mattina dell’intervento.
- Prima di salire in sala operatoria, controllo depilazione e posizionamento delle calze compressive per la tromboprofilassi venosa profonda
- Prima dell’intervento copertura antibiotica ad ampio spettro.
- Posizionamento o sostituzione per le pazienti che ne sono portatrici, del catetere vescicale dopo induzione dell’anestesia generale.

PRINCIPALI PASSI TECNICI DELLA RIPARAZIONE DELLA FISTOLA VESCICO-VAGINALE VIDEOLAPAROSCOPICA HD-3D CON APPROCCIO TRANS-PERITONEALE.

- Cistoscopia e posizionamento degli stent ureterali a protezione degli osti ureterali e degli ureteri.
- Posizionamento di 3 trocar operativi e del trocar ottico sovra-ombelicale.
- Incisione della vescica con ultracision fino ai bordi della fistola, incanulata con un catetere ureterale di diverso colore o in caso di ampie fistole con un catetere foley.
- Adeguata mobilizzazione della parete vescicale dalla parete vaginale.
- Escissione della fistola con forbici a freddo.
- Il difetto vescicale e il difetto vaginale sono tagliati.
- Il difetto vaginale è chiuso orizzontalmente con punti staccati riassorbibili.
- Quando possibile, l’omento viene mobilizzato e suturato al di sopra della parete vaginale anteriore e del difetto vaginale precedentemente suturato.
- Chiusura dell’incisione vescicale con sutura continua, portando le pareti vescicali sane sopra la precedente area fistolosa.
- Controllo tenuta stagna della vescica e controllo della chiusura della fistola tramite infusione di fisiologica attraverso il catetere vescicale.
- Posizionamento di drenaggio.
- Rimozione dei trocar operativi e chiusura delle brecce cutanee.

PRINCIPALI PASSI TECNICI DELLA RIPARAZIONE DELLA FISTOLA VESCICO-VAGINALE VIDEOLAPAROSCOPICA HD-3D CON APPROCCIO TRANS-VESCICALE.

- Cistoscopia e posizionamento degli stent ureterali a protezione degli osti ureterali e degli ureteri.
- La vagina viene zaffata con un ampio tampone per evitare perdita di acqua e gas.
- Sotto cistoscopia, posizionamento di due trocar operativi da 5 mm e di un trocar ottico da 5 mm trans-vescicali sovra-pubici.
- Ancorata la vescica alla parete addominale, si distende la vescica con gas.
- L’uretra può essere utilizzata come terza porta operativa.
- I bordi della fistola sono rifilati con le forbici a freddo.
- Il difetto vaginale è chiuso orizzontalmente con punti staccati riassorbibili. In alcuni casi, può anche essere chiuso con una sutura continua per via vaginale.
- Chiusura con punti staccati del difetto vescicale, portando i bordi delle pareti vescicali sane al di sopra della precedente area fistolosa.
- Posizionamento di drenaggi endo-vescciali a caduta attraverso le brecce di accesso dei trocar operativi, oltre al posizionamento del catetere vescicale.

TRATTAMENTO POST-OPERATORIO:

- Mobilizzazione attiva della paziente dalla mattina successiva dell’intervento.
- Rimozione dello zaffo vaginale la mattina successiva dell’intervento.
- Alimentazione progressiva dal giorno successivo all’intervento e bere acqua.
- Il giorno successivo all’intervento, termine dei liquidi postoperatori e.v.
- Inizio della terapia orale secondo il protocollo di cura.
- Continuazione della terapia per la profilassi della trombosi venosa profonda.
- Il drenaggio, se scarso, viene accorciato e messo a parete dentro una sacca da urostomia il giorno successivo all’intervento.
- Il drenaggio verrà rimosso quanto resterà asciutto per 24 ore.
- Il catetere dovrà rimanere in sede sempre raccordato al sacchetto raccolta urine tipo cosciale o notturno per 15 - 30 giorni.
- Cistografia di controllo e se la fistola risulterà guarita e chiusa, rimozione del catetere vescicale.

POSSIBILI COMPLICANZE DELLA RIPARAZIONE DELLA FISTOLA VESCICO-VAGINALE VIDEOLAPAROSCOPICA HD-3D:

Si distinguono in complicanze intra-operatorie (durante l’intervento) e post-operatorie (durante la degenza ospedaliera o al domicilio della paziente).
In seguito al miglioramento e all’evoluzione delle terapia medica pre-operatoria e post-operatoria, delle tecniche anestesiologiche e chirurgiche, la percentuale statistica di rischio di mortalità inerente la procedura si è abbassata ad un valore inferiore al 1 %.

COMPLICANZE INTRA-OPERATORIE:

- Complicazioni inerenti all’anestesia: < 1%
- Embolia polmonare gassosa: < 0,1%
- Complicanze cardiorespiratorie: 0,7 - 2,5 %
- Complicanze gastroenteriche: 0,01 - 0,5 %
- Complicanze la funzionalità renale: 0,01 - 0,5 %
- Sindrome compartimentale con rabdomiolisi: < 0,1 %
- Neuroprassia arti inferiori: < 0,1 %
- Lesioni vascolari inerenti l’accesso laparoscopico: 0,09 - 0,2 %
- Lesioni vascolari: 0,9 - 0,1 %
- Lesioni del retto: 0,1 %
- Lezioni viscerali: 0,2 - 0,1 %
- Lesioni osti ureterali: < 0,1 %
- Emorragia: 0,05 - 0,1 %
- Lesioni accidentali del nervo otturatorio: 0,1 %
- Piccole ernie di parete a livello dei punti di entrata dei trocar: 0,056 - 0,1 %

COMPLICANZE POST-OPERATORIE:

- Trombosi venosa profonda: 0,5 - 1 %
- Anemia post-operatoria con trasfusione di sangue: 0,9 - 0,1 %
- Tamponamento vescicale da coaguli secondario ad emorragia post-operatoria: 0,5 - 0,1 %
- Complicanze viscerali: 0,01 - 0,5 %
- Complicanze Mediche (infarto miocardio, cerebrovasculopatie acute, tromboembolia polmonare, polmonite, infezioni, sepsi, insufficienza respiratoria, insufficienza renale acuta - cronica, pielonefrite acuta, enterocolite da Clostridium difficilis, disturbi metabolici, disturbi cognitivi, ecc….): 0,5 - 1%
- Spandimento urinoso dalla vescica: < 0,1%
- Colica renale per dilatazione via urinaria superiore per ostruzione ostio ureterale: < 0,1%
- Sindrome della vescica iperattiva: 0,1 - 7 %
- Recidiva della fistola: 5 - 10 %
- Algie perineali: 0,1 - 1 %
- Tenesmo rettale: < 0,1%
- Dispaureunia: < 0,1 %

Spesso, la risoluzione della complicanza può essere di tipo conservativo, altre volte è necessario un re-intervento.

CONSIGLI ED INDICAZIONI PER LA PAZIENTE ALLA DIMISSIONE

Nei primi 30 giorni dopo l’intervento, si consiglia un vita regolare ma priva di sforzi fisici.
Controindicati viaggi in macchina o treno o aereo, l’utilizzo della moto e della bicicletta.
Alimentazione libera e assumere almeno due litri d’acqua nelle 24 ore.
Cercare di avere un alvo regolare e non stitico.
Se necessario utilizzare prodotti come le dieci erbe, levolac sciroppo ecc.
Si sconsiglia l’utilizzo di micro-cristeri.
Nell’immediato postoperatorio, il paziente dovrà attenersi scrupolosamente alle indicazioni terapeutiche indicate sul foglio di dimissione.
Astinenza sessuale per due mesi.
La paziente non deve utilizzare tamponi vaginali per due mesi.
Utilizzo di un ciclo di terapia farmacologica per 90 giorni, a base di miorilassanti e/o anticolinergici per evitare l’insorgere di alte pressioni all’interno della vescica.
Utilizzo di estrogeni locali per 90 giorni, per favorire il trofismo tissutale.